Print

Log in of registreer jezelf.
1 uur 1 dag 1 week 1 maand blijvend
Login met gebruikersnaam, wachtwoord en sessielengte

[rzandstra]

Goedeavond,

1e indruk: onregelmatig en snel.
nader bekeken: ieder QRS complex wordt vooraf gegaan door een p-top dus atriaal ritme, configuratie van p-toppen niet constant, pq-tijd niet constant, r-r tijd niet constant, smal QRS complex.

werkdiagnose: atriumfibrileren (ook wel boezemfibrilleren genoemd). geen atriumflutter, dat is veel constanter van frequentie.

dit kan een verklaring zijn van de klachten, aangezien de preload (vullen van de kamers tijdens diastole) niet goed is en door de hoge frequentie.

Groet,

Rob

[Kanarie]

Ik zie geen P-toppen jongens! En volgens mij is het probleem boezemfibrilleren met een snelle volgfrequentie van rond de 200/minuut.

Een P-top ontstaat door het in een golfbeweging ontladen van de boezems. Bij boezemfibrilleren doen alle cellen in de boezems maar wat. Je hebt dan dus per definitie geen P-toppen. Verder is een sinusritme (bijna) nooit onregelmatig. Op dit ECG zie ik alleen maar T-toppen naast de QRS-complexen, maar geen P-toppen. Ga maar eens verticaal naar beneden naar een andere afleiding bij zo'n top; dat zijn T-toppen.

Ad: klopt het dat er ook sprake is van linker ventrikel hypertrofie?

[Kanarie]

Oh ik heb helemaal vraag 2 over het hoofd gezien, maar die was ook al beantwoord door de anderen.

Met zo'n snelle hartslag heeft het hart niet genoeg tijd om zich te vullen en dus zal het minder effectief pompen, wat de klachten van vermoeidheid, duizeligheid en zwarte vlekjes voor de ogen kan verklaren. (Te weinig bloed/zuurstof voor de spieren en de hersenen.) Het irregulaire ritme zorgt ervoor dat de hoeveelheid weggepompt volume per slag verschilt. Dit zorgt samen met de hoge snelheid voor het waarnemen van hartkloppingen.
Als ze af en toe klachten heeft, past dat bij paroxysmaal (aanvalsgewijs) boezemfibrilleren. Momenteel heeft ze al enkele dagen klachten, wat doet vermoeden dat het hart nu niet spontaan sinusritme krijgt en een handje geholpen moet worden (na adequate ontstolling ivm risico op embolieën; als de boezems nl niet goed samentrekken, kunnen daar in een paar dagen tijd stolsels ontstaan die je wegschiet als ze ineens wel weer goed gaan pompen).

[Jacques Schenk]

Ad: klopt het dat er ook sprake is van linker ventrikel hypertrofie?

Aan welk criteria van LVH voldoet dit ECG denk je ?


PS
Ik hoop dat de star(s)ter van dit nieuwe topic zo nu en dan ook een gooi gaat doen  

[Pleegje_]

Gezien het verhaal en het klachtenpatroon (dat schijnbaar redelijk nieuw is)

Een dametje dat gedecompenseerd is en daardoor AF heeft. De "zwaret vlekjes voor de ogen"wordt verklaard door de hypertensie. Vermoeidheid enz. spreekt voor zich omdat je je "atriale kick" mist (dus 30% van je cardiac output.

[Jacques Schenk]

Er is hier inderdaad sprake van atrium- of boezemfibrileren met een snelle ventriculaire response.

Doordat de boezems niet meewerken is er een minder goede vulling van de ventrikels (er is in feite een lagere pre-load) waardoor de werking van de ventrikels minder goed is (Frank Starling), dit in combinatie met de hoge frequentie zal zorgen voor een lager dan normale output en bloeddruk.
Deze patient is gewend aan een stevige normale bloeddruk en daardoor wordt deze lagere druk slecht verdragen en treden de symptomen op als beschreven.

Wat het ECG betreft, het gevaar ligt op de loer dat je de T toppen aanziet voor P toppen en gaat denken dat het een sinusritme betreft
wat hier niet voor pleit is ondermeer

1. er zijn (dan) geen T toppen zichtbaar. Met name in de precordiale afleidingen als V3 is goed te zien dat die er wel degelijk zijn.
2. een sterk irregulair sinusritme is niet voor de hand liggend, er zou bijvoorbeeld sprake kunnen zijn van een sick sinus syndroom, maar bedenk ook dat er hier in het verleden sprake was van aanvals gewijze klachten, dat past niet goed bij een sick sinus, ook pleit de vorm (en de onregelmatigheid hierin) van de deflecties niet voor een P top.
3. een ritme waarbij de PR interval steeds wijzigt is niet voor de hand liggend,is daar werkelijk sprake van dan moet je je afvragen of er wel sprake is van een sinusritme of dat er geen enkele relatie is tussen de P toppen en het QRS complex, je hebt dan te maken met een derde graads blok of een AV dissociate waarbij de boezem en ventrikel frequenties toevallig vrijwel gelijk zijn.
Een juctioneel ritme met een hoge frequenties zoals hier dan sprake van zou zijn zul je niet snel aantreffen en junctionele ritmes zijn over het algemeen regelmatig(er).

Als tip, afleiding I is vaak het duidelijkst om de aan of afwezigheid van P toppen te laten zien.
Bij snelle ritmes zoals hier wil het nog wel eens helpen om een hogere papiersnelehid te gebruiken (50 mm/s) om de bron van het ritme te bepalen.

Iedereen heeft wel een of meerdere goede dingen geroepen, maar ik denk dat het antwoord van Kanarie het meest juiste en complete is, ik zou haar dan ook willen vragen om een een volgende casus met een of ander plaatje te bedenken.
(ik wacht nog even met de opmerking over LVH tot de onderbouwing van het vermoeden)

Van deze casus kwam het ecg van internet en heb ik het verhaal er omheen zelf verzonnen.
Iedereen bedankt voor het meedoen/denken !

[Kanarie]

(Uit het hoofd): Als de S van V1 en de R van V5 samen meer dan 7 hokjes beslaan, is er sprake van LVH. (Mits er geen geleidingsproblemen zijn zoals een LBTB want dan zijn die uitslagen in die zin niet meer betrouwbaar.) Bij LVH heb je (te) veel spiermassa in je linker ventrikel. De spiermassa zorgt voor de voltage utislag. Dus bij veel spiermassa krijg je hoge pieken. V5 kijkt naar de LV dus de stroom komt daar recht op af en daarom krijg je juist daar een hoge R. Bij V1 zal daarom het andersom zijn (grote negatieve uitslag, dus S), denk ik. Die staat namelijk boven het RA.

[Kanarie]

Vrouw van 59 jaar. In voorgeschiedenis: keelamandeloperatie, gebroken li onderbeen na val, longemfyseem, diabetes. Heeft al een aantal maanden last van brandend maagzuur. Nu acuut hevige buikpijn. De pijn is continu. De hele buik is gevoelig. Voelt zich daarbij wat benauwd. Geen hartkloppingen. Heeft een rokershoestje. Hoest niet meer slijm op dan anders.
Wat voor normale en/of abnormale dingen zie je op de thoraxfoto en wat is je waarschijnlijkheidsdiagnose?  

[zomervlinder]

ik ben dan geen pleeg, maar doe toch een poging,

ik zou zeggen een gezwel in de linkerlong waarbij miss uitzaaiingen zijn naar andere delen in de buik?

[Jacques Schenk]

(Uit het hoofd): Als de S van V1 en de R van V5 samen meer dan 7 hokjes beslaan, is er sprake van LVH. (Mits er geen geleidingsproblemen zijn zoals een LBTB want dan zijn die uitslagen in die zin niet meer betrouwbaar.) Bij LVH heb je (te) veel spiermassa in je linker ventrikel. De spiermassa zorgt voor de voltage utislag. Dus bij veel spiermassa krijg je hoge pieken. V5 kijkt naar de LV dus de stroom komt daar recht op af en daarom krijg je juist daar een hoge R. Bij V1 zal daarom het andersom zijn (grote negatieve uitslag, dus S), denk ik. Die staat namelijk boven het RA.

Je refereert aan de Sokolov index, die stelt inderdaad iets dergelijks, echter onder op het ECG zie je staan dat de gevoeligheid voor de precordialen ingesteld is op 5 mV/cm ipv de normale 10mV/cm, dus alle deflecties zijn 2x zo groot als normaal.
Dit wordt wel gedaan omdat je in V1 soms de fibrilatiegolfjes kunt zien en dan helpt het om de gevoeligheid wat op te schroeven.
Of dat hier de reden was voor de afwijkende gevoeligheid weet ik overigens niet.

[Kanarie]

Je refereert aan de Sokolov index, die stelt inderdaad iets dergelijks, echter onder op het ECG zie je staan dat de gevoeligheid voor de precordialen ingesteld is op 5 mV/cm ipv de normale 10mV/cm, dus alle deflecties zijn 2x zo groot als normaal.
Dit wordt wel gedaan omdat je in V1 soms de fibrilatiegolfjes kunt zien en dan helpt het om de gevoeligheid wat op te schroeven.
Of dat hier de reden was voor de afwijkende gevoeligheid weet ik overigens niet.

Ik zat al naar de ijklijn te kijken, maar ik heb dan toch de juiste conclusie daarover gemist. Volgende keer beter (en dan heb ik vast een vergelijkings-ECG met een normale instelling of degene die het ECG maakt, attendeert me er even op, en voor de zekerheid beoordeel ik ECG's altijd met een checklist ernaast maar die heb ik nu niet bij de hand).

[Golly MGH]

Puur op basis van de klachten, misschien een al langer bestaan de Angina Pectoris (maagzuurbranden) die nu volledig is dichtgeslibt met een Myocardinfarct tot gevolg (atypische klacht van buikpijn/maagpijn die bij vrouwen meer voorkomt bij een acuut MI)

Benauwdheid past er ook wel bij, hoest wellicht ten gevolge van de benauwdheid.

Diabetes is een risicovergrotende factor voor HVZ

[Jim]

Puur op basis van de klachten, misschien een al langer bestaan de Angina Pectoris (maagzuurbranden) die nu volledig is dichtgeslibt met een Myocardinfarct tot gevolg (atypische klacht van buikpijn/maagpijn die bij vrouwen meer voorkomt bij een acuut MI)

Benauwdheid past er ook wel bij, hoest wellicht ten gevolge van de benauwdheid.

Diabetes is een risicovergrotende factor voor HVZ

Een aneurysma van de aorta zou dan ook kunnen..

[Jacques Schenk]

...misschien een al langer bestaan de Angina Pectoris (maagzuurbranden) ...

Bedoel je met de toevoeging tussen haakjes dat maagzuurbranden het zelfde is als AP ?

[Jim]

Bedoel je met de toevoeging tussen haakjes dat maagzuurbranden het zelfde is als AP ?

Volgens mij bedoeld ze dat het dezelfde soort klachten geeft (POB)

[Jacques Schenk]

Volgens mij bedoeld ze dat het dezelfde soort klachten geeft (POB)

Ik hoop het  

[tebby]

ook ik probeer het te volgen maar dat lukt me niet hoor

[Jim]

ook ik probeer het te volgen maar dat lukt me niet hoor

Volg mij maar hoor tebby, dan doen we allebei maar een dot..

[tebby]

volg jou helemaal niet maar dat ter zijde.

[Kolkkie]

Volgens mij zit er lucht/vloeistof onder het diafragma (aannemende dat die rand die ik zie het diafragma is).

Mss sprake van een maagperforatie tgv haar maagzuurprobleem dat er daarom lucht of vloeistof in haar buik is gekomen?