Troponine bepaling in de ambulance

Auteur Topic: Troponine bepaling in de ambulance  (gelezen 13538 keer)

0 gebruikers (en 1 gast bekijken dit topic.

CM

  • Docent verpleegkunde/parttime ambulanceverpleegkundige
  • Senior gebruiker
  • ****
  • Berichten: 2,118
Reactie #40 Gepost op: 17 juni 2013, 16:09:14
Citaat van: 024 link=msg=1174419 date=1371477440
Dat is die Plato study, die loopt al jaren. Vorig jaar kwam er een publicatie dat Ticagrelor de voorkeur verdient. Dat maakt het niet dat Clopidogrel ineens slecht is. Mij kan het niets schelen; Ticagrelor of Clopidogrel, het is allebei is prima. De richtlijnen voor hartchirurgen vinden het ook allebei prima.

Inderdaad, het maakt clopidogrel nog niet slecht. Ik ben niet thuis in de materie maar de kernvraag is: levert ticagrelor zoveel voordeel op dat de investering gerechtvaardigd is?

CM
The exceptional is ubiquitous; to be entirely typical is a rare and lonely state - Andrew Solomon


oma

  • Senior gebruiker
  • ****
  • Berichten: 10,711
Reactie #41 Gepost op: 17 juni 2013, 16:19:48
Citaat van: CM link=msg=1174423 date=1371478154
Inderdaad, het maakt clopidogrel nog niet slecht. Ik ben niet thuis in de materie maar de kernvraag is: levert ticagrelor zoveel voordeel op dat de investering gerechtvaardigd is?

CM

In Nederland valt de investering nog wel mee. Ik had een inkooplijst gebruikt voor Egypte en Qatar. Schijnbaar is Clopidogrel voor Nederland behoorlijk duur.

Als je in Nederland een normale oplaaddosis hanteert (ticagrelor 180 mg/clopidogrel 300 mg) is Ticagrelor een paar eurocent goedkoper.

Clopidogrel 300 mg kost € 2,38 (4 x tablet 75 mg filmomhuld) of 18 eurocent (4x tablet 75 mg). De Plavix filmomhulde 300 mg tabelt kost € 5,64 per stuk.

Ticagrelor 180 mg kost € 2,28 (2 x tablet 90 mg filmomhuld)


oma

  • Senior gebruiker
  • ****
  • Berichten: 10,711
Reactie #42 Gepost op: 17 juni 2013, 16:42:43
Citaat
a) Sub-analyse CABG patiënten

In de CABG subgroep werd geen statistisch significant verschil tussen ticagrelor en clopidogrel op het primaire samengestelde eindpunt waargenomen

b) Sub-analyse STEMI patiënten met geplande PCI

Het verschil tussen ticagrelor en clopidogrel op het primaire samengestelde eindpunt is rand niet significant

c) Sub-analyse ACS (UA, STEMI, NSTEMI) patiënten met een geplande invasieve ingreep

Op alle eindpunten met uitzondering van CVA werd een significant voordeel van ticagrelor ten opzichte van clopidogrel waargenomen

Citaat
Tijdens de PLATO studie werd bij ticagrelor patiënten een hoger risico waargenomen op dyspneu (13,8% vs. 7,8%, p < 0,001) en ventriculaire pauzes > 3 seconden dan bij patiënten die clopidogrel ontvingen. Deze toename van ventriculaire pauzes met ticagrelor was statistisch significant de eerste week (5,8% vs. 3,6%, p = 0,01) maar niet op dag 30 (2,1% vs. 1,7%, p = 0,52).

Er werd geen verschil waargenomen tussen ticagrelor en clopidogrel in het aantal majeure bloedingen (11,6% vs. 11,2%, p = 0,43), maar wat betreft de niet CABG populatie (± 90% van de patiënten) was er een statistisch significant verschil in het nadeel van ticagrelor wat betreft majeure bloedingen: 4,5% vs. 3,8%, p=0,03.


Joffry Ambu-Vpk

  • Ambulanceverpleegkundige
  • Senior gebruiker
  • ****
  • Berichten: 3,455
  • Ambulanceverpleegkundige
Reactie #43 Gepost op: 18 juni 2013, 00:57:21
Citaat van: 024 link=msg=1174440 date=1371480163

Citaat

Tijdens de PLATO studie werd bij ticagrelor patiënten een hoger risico waargenomen op dyspneu (13,8% vs. 7,8%, p < 0,001) en ventriculaire pauzes > 3 seconden dan bij patiënten die clopidogrel ontvingen. Deze toename van ventriculaire pauzes met ticagrelor was statistisch significant de eerste week (5,8% vs. 3,6%, p = 0,01) maar niet op dag 30 (2,1% vs. 1,7%, p = 0,52).

Er werd geen verschil waargenomen tussen ticagrelor en clopidogrel in het aantal majeure bloedingen (11,6% vs. 11,2%, p = 0,43), maar wat betreft de niet CABG populatie (± 90% van de patiënten) was er een statistisch significant verschil in het nadeel van ticagrelor wat betreft majeure bloedingen: 4,5% vs. 3,8%, p=0,03.

De resultaten in dit geciteerde stuk stemmen wel tot (verder) nadenken...
HBO-V, ACLS, IC, SOSA, PHTLS, PALS, LOV. PO AMLS en nog wat andere semi-interessante afkortingen. Ambulanceverpleegkundige instructeur (P)BLS AED, rod


CM

  • Docent verpleegkunde/parttime ambulanceverpleegkundige
  • Senior gebruiker
  • ****
  • Berichten: 2,118
Reactie #44 Gepost op: 21 juni 2013, 22:19:50
Collegae,

Ik heb nu vakantie van school en kan daarom wat helderder nadenken over dit soort zaken. Er zou wel een voordeel (hetzij beperkt) kunnen zijn met troponine bepaling: het opsporen en juist triageren van een NSTEMI. Een dergelijke pt. zou je meteen naar een PCI centrum kunnen brengen, uit voorzorg.

CM
The exceptional is ubiquitous; to be entirely typical is a rare and lonely state - Andrew Solomon


oma

  • Senior gebruiker
  • ****
  • Berichten: 10,711
Reactie #45 Gepost op: 22 juni 2013, 12:32:53
Citaat van: CM link=msg=1176223 date=1371845990
Collegae,

Ik heb nu vakantie van school en kan daarom wat helderder nadenken over dit soort zaken. Er zou wel een voordeel (hetzij beperkt) kunnen zijn met troponine bepaling: het opsporen en juist triageren van een NSTEMI. Een dergelijke pt. zou je meteen naar een PCI centrum kunnen brengen, uit voorzorg.

CM

Zodat ze in het PCI centrum de volgende dag of nog een paar dagen later een keer een PCI kunnen doen of helemaal geen PCI?

Je kunt dan ook een brakend kind met hoofdpijn in de ochtend direct naar een neurochirurgisch centrum gaan brengen, uit voorzorg.


Dikke dirk

  • Ambulanceverpleegkundige.
  • Junior gebruiker
  • **
  • Berichten: 31
Reactie #46 Gepost op: 24 juni 2013, 10:15:53
Citaat van: 024 link=msg=1176403 date=1371897173
Zodat ze in het PCI centrum de volgende dag of nog een paar dagen later een keer een PCI kunnen doen of helemaal geen PCI?

Je kunt dan ook een brakend kind met hoofdpijn in de ochtend direct naar een neurochirurgisch centrum gaan brengen, uit voorzorg.

Hoewel ik het vanuit mn tenen met je eens ben 024, is het gewoon een feit dat we bij de Ambu zeer veel zo niet alles 'uit voorzorg' doen. De gemiddelde pte met AP klachten nemen allemaal mee,uit voorzorg en de cardioloog maar dbc'tjes schrijven. Opname op de Ehlh: €3200
Vroegah was een A1 :instabiel of dreigend instabiel in de abcde. Tegenwoordig is alleen bellen al voldoende. Alles 'uit voorzorg. Want stel je voor....


oma

  • Senior gebruiker
  • ****
  • Berichten: 10,711
Reactie #47 Gepost op: 24 juni 2013, 10:30:44
Citaat van: Dikke dirk link=msg=1177124 date=1372061753
Hoewel ik het vanuit mn tenen met je eens ben 024, is het gewoon een feit dat we bij de Ambu zeer veel zo niet alles 'uit voorzorg' doen. De gemiddelde pte met AP klachten nemen allemaal mee,uit voorzorg en de cardioloog maar dbc'tjes schrijven. Opname op de Ehlh: €3200
Vroegah was een A1 :instabiel of dreigend instabiel in de abcde. Tegenwoordig is alleen bellen al voldoende. Alles 'uit voorzorg. Want stel je voor....

We kunnen wel klagen Dirk maar zo willen de mensen het in ons land. De stabiele AP met klachten bij inspanning (waarbij de inspanning zich beperkt tot het draaien van het volgende sigaretje) gaat ook gewoon mee. Ze lekker thuis op de bank laten zweten doen we niet in een beschaafd land.


oma

  • Senior gebruiker
  • ****
  • Berichten: 10,711
Reactie #48 Gepost op: 1 september 2013, 11:33:59
Citaat van: 024 link=msg=1173981 date=1371378079
Pre-hospitaal Brilique toedienen (atlantic trial) doe je bij een instabiele angina pectoris, een hartinfarct met ST-elevatie en een hartinfarct zonder ST-elevatie. Troponine bepalen is zinloos, tijdrovend, kostenverhogend, etc.

Sinds vorig jaar stelt men (o.a. plato-study) dat Ticagrelor de voorkeur verdient bij NSTE-ACS boven Clopidogrel. Prasugrel kan de vuilnisbak in.

Verzekeraars en overheid moeten eigenlijk de keuze maken of ambulancediensten Ticagrelor gebruiken of niet. Zij moeten de keuze maken of kosten opwegen tegen de te behalen voordelen. Zowel cardiologen als de ambulancediensten moeten daarbij ook duidelijk maken waarom ze het argument medicatieveiligheid gebruiken. Het is namelijk geen probleem als de ambulancedienst Clopidrogel gebruikt en men later in het ziekenhuis overschakelt naar Ticagrelor.

Wat ik nog vreemder vindt is dat een aantal ziekenhuizen en ambulancediensten in een regio deze keuze maken terwijl er een Landelijk Ambulance Protocol is. Waarom wijkt met regionaal af en als het echt de beste keuze is waarom voert men het niet landelijk in?

(NSTE-ACS  = hartinfarct zonder ST-elevatie)

European Society of Cardiology Congress 2013 Amsterdam:

Pre-Treatment with Prasugrel – More Risk, No Benefit: ACCOAST

Amsterdam, The Netherlands, Sunday 1 September 2013: In patients with non-ST-elevation acute coronary syndrome (NSTE- ACS), pre-treatment with the P2Y12 antagonist prasugrel prior to catheterization, significantly increases the risk of life-threatening bleeding without reducing the risk of major ischemic events, according to the results of the ACCOAST (A Comparison of prasugrel at PCI or Time of Diagnosis of Non-ST Elevation Myocardial Infarction) trial.

The findings point to a "paradigm shift" away from pre-treatment in such patients which will not only be "hard to believe and destabilizing for many cardiologists, but may also be difficult to implement since the routine use of pre-treatment has been anchored for so long," said the study's lead investigator Gilles Montalescot, from the ACTION study group at the Institut de Cardiologie, Centre Hospitalier Universitaire Pitié-Salpêtriėre, in Paris, France.

Current ESC and ACCF/AHA guidelines recommend that pre-treatment with P2Y12 inhibitors should be added to aspirin as soon as possible before catheterization and maintained over 12 months, unless there are contraindications such as excessive risk of bleeding, explained Dr. Montalescot.

This strategy has been accepted for years based on the results of observational, subgroup and non-randomized analyses performed with the older drug clopidogrel,

But newer P2Y12 receptor antagonists such as prasugrel are more potent and have a faster onset of action, which makes these drugs well-adapted to PCI.

"With the rapid onset of action of the oral and intravenous P2Y12 inhibitors and the modern era of short delays between hospital admission and catheterization, the risk of an ischemic complication before catheterization is extremely low, suggesting that there is no longer a need for pre-treatment in NSTE-ACS patients to prevent ischemic complications while waiting for catheterization,"

he said.

"Moreover, there is also no benefit of pre-treatment on peri-PCI complications. Together, our findings suggest use of prasugrel should be considered only after the coronary anatomy has been defined."

Enrolment for ACCOAST was suspended by an independent data monitoring committee on November 16, 2012 when a planned interim analysis showed that pre-treatment with prasugrel was associated with an increased risk of major and life-threatening bleeding, although no increased rate of mortality.

The phase 3, randomized, double blind, event-driven study conducted in 171 centers and 19 countries in Europe, Canada, Israel and Turkey, randomized 4033 patients to either pre-treatment with prasugrel or placebo at the time of NTSE-ACS diagnosis (n=2037) followed by prasugrel given selectively after the coronary angiogram to patients with a confirmed indication for PCI (n=1996). Patients in both arms also received aspirin and standard of care. Patients were to be scheduled to undergo coronary angiography/PCI within 48 hours from randomization. Patients In the pre-treatment arm received a 30-mg loading dose (LD) of prasugrel at the time of randomization and, if PCI was indicated, an additional 30-mg at the time of PCI, while patients in the no pre-treatment arm got a placebo dose at randomization, and, if PCI was indicated, a 60-mg LD of prasugrel at the time of PCI.

Ultimately, PCI was performed in 68.7% of subjects, while in the 7 days post-randomization coronary artery bypass surgery (CABG) was chosen for 6.2% and medical management for 25.1%.

For the primary endpoint, a composite of cardiovascular death, myocardial infarction, stroke, urgent revascularization or GPIIb/IIIa bailout at 7 and 30 days post-randomization, there was no significant difference between the pre-treatment and no pre-treatment groups (10.0% vs 9.8%, p = 0.812, and 10.8 vs 10.8, p = 0.976, respectively). However, the rate of all major bleeding, according to Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) criteria was almost double in the pre-treatment group at both 7 days (2.6% vs 1.4%, p = 0.006), and 30 days (2.9% vs 1.5%, p = 0.002). At 7 days, major and life-threatening TIMI bleeding not related to CABG procedures were increased by three-fold and six-fold respectively (1.33% vs 0.45%, p = 0.003; and 0.83% vs 0.15%, p = 0.002).

There was however, no excess of fatal or intracranial hemorrhage with pre-treatment. ACCOAST is the first randomized study of pre-treatment versus no pre-treatment in NSTE ACS before scheduled catheterization, said Dr. Montalescot. While the study looked specifically at prasugrel, the results, when considered alongside another recent study of pre-treatment with clopidogrel (JAMA. 2013;309(14):1461) are potentially applicable to the global concept of pre-treatment with a P2Y12 inhibitor.


Joffry Ambu-Vpk

  • Ambulanceverpleegkundige
  • Senior gebruiker
  • ****
  • Berichten: 3,455
  • Ambulanceverpleegkundige
Reactie #49 Gepost op: 2 september 2013, 13:57:13
Dank aan 024 voor de informatie, altijd leerzaam!
HBO-V, ACLS, IC, SOSA, PHTLS, PALS, LOV. PO AMLS en nog wat andere semi-interessante afkortingen. Ambulanceverpleegkundige instructeur (P)BLS AED, rod