Hulpverleningsforum
Incidenten => Archief Incidenten Nederland => Incidenten Nederland => Archief 2006 => Topic gestart door: Twentenieuws-Almelo op 28 september 2006, 22:04:16
-
De 69-jarige vrouw uit Almelo die donderdagochtend bij een brand op de OK van het Twenteborg ziekenhuis overleden is, was op het moment van uitbreken van de brand bij kennis. De brand ontstond nadat een anesthesie-apparaat defect raakte. Een sissend geluid werd steeds luider en uiteindelijk oorverdovend, even later gevolgd door een steekvlam.
Een anesthesie medewerker heeft nog met een brandslang geprobeerd de brand te blussen, maar moest deze poging staken door de vlammenzee.
De 69-jarige vrouw was voor een relatief kleine ingreep in het ziekenhuis, mede hierdoor was zij slechts plaatselijk verdoofd en bij kennis. Om de operatie goed te laten verlopen is de vrouw op de operatietafel gefixeerd, of te wel vastgebonden.
Het operatie-team heeft nog geprobeerd de vrouw uit haar benarde positie te bevrijden, maar kon haar door de vlammen niet meer bereiken. Ook kon het personeel niet meer bij de afstandsbediening om op deze manier de tafel te verplaatsen.
Het BHV heeft het personeel van de ramp-plek verwijdert, wijfelend moesten de OK medewerkers in zien dat alle hulp voor de vrouw te laat kwam. Volgens de Voorzitter van de raad van bestuur de heer van Alphen heeft de vrouw "geen hoorbare of zichtbare respons meer gegeven nadat de brand was uitgebroken.
Ook al moet sectie nog uitwijzen waar de vrouw precies aan overleden is, moet aangenomen worden dat de vrouw rechtstreeks aan de gevolgen van de brand overleden is.
De verslagen medewerkers die betrokken waren bij het incident zijn donderdagmiddag opgevangen door het ziekenhuis.
[verwijderd door de beheerder ivm opschoning attachments]
-
Ik hoorde het net van jullie, vreselijk zeg...
-
pfff lijkt me echt onmogelijk zware beslissing geweest om die vrouw te moeten achterlaten.
sterkte aan de hulpverleners die ter plaatse waren (en uiteraard de familie maargoed de kans is kleiner dat die hier lezen)
-
http://planet.nl/planet/show/id=62967/contentid=761880/sc=a7df40
Slachtoffer brand operatiekamer was vastgesnoerd
Gepubliceerd op donderdag 28 september 2006
ALMELO (ANP) - De 69-jarige vrouw die donderdag in het Twenteborg Ziekenhuis in Almelo omkwam door een brand in de operatiekamer was op dat moment vastgesnoerd. Personeel probeerde haar nog wel te bevrijden, maar dat is niet gelukt. Dit maakte een woordvoerder van het ziekenhuis bekend.
De vrouw uit Almelo was tijdens de operatie plaatselijk verdoofd en bij kennis. De standaard procedure schrijft voor dat de patiënt zogeheten gefixeerd op de operatietafel ligt, om ongewenste bewegingen te voorkomen. Plotseling kwam er een steekvlam uit een zuil dicht bij het hoofd van de patiënt. De anesthesieassistent probeerde met de brandslang tevergeefs het vuur te blussen.
De afstandbediening van de operatietafel was door de vlammen onbereikbaar geworden. De vrouw is vervolgens in de vuurzee om het leven gekomen, zo blijkt uit een reconstructie van het ziekenhuis. De technische recherche stelt een onderzoek in naar de exacte toedracht van het ongeval.
-
Zoals ik het lees, was het simpelweg een triest ongeval, waar niemand iets aan kon doen. :-\
M.v.g.,
Wilco Hogenbirk
-
Ik las dat een van de BHV'ers bij de vrijwillige brandweer zit, iemand enig idee wie dat is?
-
Ik las dat een van de BHV'ers bij de vrijwillige brandweer zit, iemand enig idee wie dat is?
Lijkt me nou niet gepast om hier namen te gaan roepen.... ::)
-
Iemand enig idee wat de oorzaak van de brand was?
-
Lijkt me nou niet gepast om hier namen te gaan roepen.... ::)
Als iemand een voornaam noemt of zegt in welke ploeg deze persoon zat, kom ik er ook wel achter.
-
Als iemand een voornaam noemt of zegt in welke ploeg deze persoon zat, kom ik er ook wel achter.
Hoop dat deze gegevens hier niet op het forum genoemd worden. Ga met de opmerking van Patries mee dat dat me inderdaad niet echt gepast lijkt. Ook niet relevant overigens.
Maar suc6 met je zoektocht, al zou ik willen voorstellen dit buiten het forum om te doen. Maar ach.. wie ben ik?
-
Namen noemen kan inderdaad via PM, en niet via het forum. We gaan hier weer on-topic verder :)
Anneke
mod
-
Persverklaring, donderdag 28 september 2006, 20.30 uur (29-09-2006)
Brand op OK, locatie Twenteborg
Goedenavond, welkom op deze persconferentie, dank voor uw komst. U weet allemaal dat vandaag in ons ziekenhuis een patiënte is overleden tijdens een operatie. Een dramatische gebeurtenis die hard is aangekomen. In de eerste plaats wil ik de familie van onze Patiënte vanaf deze plek nogmaals mijn medeleven betuigen. Ik wil u ook graag laten weten dat wij gedurende de dag continu in contact zijn geweest met de familie en dat een aantal collega’s ook aan het begin van de avond bij de familie op bezoek zijn geweest.
Ik kan mij goed voorstellen dat u met veel vragen zit. Waarschijnlijk kan ik vanavond niet al die vragen beantwoorden, maar ik zal alles wat wij als ziekenhuis naar buiten kunnen brengen nu aan u meedelen. Ik zal een nadere toelichting geven op de gebeurtenissen van vandaag en ook op de maatregelen die getroffen zijn. Na afloop kunnen dan uiteraard ook nog een vragen gesteld worden.
Ik loop de dag chronologisch met u door.
Om omstreeks tien voor elf vanmorgen is er brand uitgebroken op een van de operatiekamers van ons OK-complex in Almelo.
Voor zover wij nu kunnen overzien en wat wij van de technische recherche te horen hebben gekregen, blijkt dat de brand mogelijk is ontstaan in een anesthesiezuil.
Op basis van mijn gesprekken met de meest betrokken medewerkers heb ik het volgend relaas van de gebeurtenissen opgetekend:
Patiënte werd geopereerd in OK nr. 8. Aanwezig was een OK-team van zes personen. Het betrof een lichte ingreep die voorspoedig verliep. Patiënte was plaatselijk verdoofd en dus bij kennis. Ten behoeve van deze operatie was Mevrouw - zoals gebruikelijk om ongewenste bewegingen tegen te gaan - gefixeerd op de operatietafel. Deze operatietafel is een vaste opstelling, vergrendeld aan de vloer.
Halverwege de operatie hoorde het OK-team gesis aan de zijde van het anesthesieteam, zich bevindend aan de hoofdzijde van Patiënte. Dit gesis werd steeds luider en zelfs oorverdovend. Binnen enkele seconden ontstond een hele grote steekvlam, een soort vuurzuil dichtbij de linkerzijde van het hoofd van Patiënte. De anesthesieassistent liep onmiddellijk de OK uit om de brandslang, die tegenover de deur van de OK hangt, te pakken. Vervolgens probeerde deze medewerker de snel uitbreidende vuurzee te blussen, hetgeen niet lukte. Inmiddels ondernam het OK-team pogingen om Mevrouw los te maken, maar deze pogingen strandden op de vuurzee. De afstandsbediening van de operatietafel was, ook als gevolg van de vuurzee, niet meer bereikbaar. Inmiddels werd het OK-team door een lid van de Bedrijfshulpverlening, tevens werkzaam op de OK-afdeling, opgeroepen het OK-complex te verlaten. Daaraan heeft het team uiteindelijk, weifelend, maar inziend dat redding van Patiënte niet meer mogelijk was, gehoor gegeven. In de luttele seconden waarin zich dit allemaal afspeelde heeft Mevrouw geen zichtbare of hoorbare respons meer gegegeven.
Welke maatregelen hebben wij getroffen?
Uiteraard is ons Rampenopvangplan direct in werking getreden. Dat heeft goed gewerkt waardoor de hulpverleningsdiensten hun werk goed konden doen en de brand beperkt bleef tot die ene OK-ruimte. In de andere operatiekamers van de afdeling is alleen rookschade ontstaan. De overige OK’s zijn daarna uiteraard wel ontruimd in zeer nauwe samenwerking met brandweer en politie. Patiënten en medewerkers zijn direct opgevangen elders in het ziekenhuis, zoals ons opvangplan ook voorschrijft.
Tegelijkertijd is de betreffende operatiekamer door de politie gesloten en kort daarop is de technische recherche begonnen met haar technisch onderzoek. Inmiddels is ook justitieel onderzoek gaande. Wij wachten de resultaten van deze onderzoeken af, alvorens nader in te gaan op de mogelijke toedracht van het ongeluk.
Wij hebben onmiddellijk besloten het operatieprogramma voor vandaag en morgen in Almelo stop te zetten.
Dit betrof overigens allemaal lang van tevoren geplande operaties. Er waren geen spoedoperaties voorzien vandaag. De omringende ziekenhuizen, waaronder uiteraard ook ons eigen Hengelose ziekenhuis, hebben onmiddellijk aangeboden, daar ook spoedoperaties uit te voeren.
Buiten het OK-complex is op dit moment één nood-operatiekamer in Almelo stand-by. Dit in overleg met de Inspectie voor de Volksgezondheid. De nood-OK zal alleen in geval van uiterste nood gebruikt worden.
In nauwe afstemming met de Inspectie zal in de komende dagen bezien worden wanneer wij weer in onze OK’s kunnen opereren.
Bron: www.zgt.nl
-
deze persverklaring roept bij mij toch een aantal vragen op.
-
Dank je wel voor je mededeling.
-
deze persverklaring roept bij mij toch een aantal vragen op.
...en welke vragen zijn dat dan? Misschien hebben we dan nog iets aan deze mededeling.
-
Ik lees op een aantal locaties een hoop verhalen en vragen. Laat ik mijn vraag hier neer zetten in de hoop dat iemand deze kan beantwoorden.
- Hoe wordt een patient gefixeerd op de OK tafel, blijkbaar is dit op zo een manier dat deze met scharen en scalpels dus niet verwijderd kan worden (welke volgens mij toch in een OK voorhanden zijn, geen kennis maar aanname).
- Ik lees dat er gehoor gegeven is aan de BHVer tot ontruiming. Ik kan mij zelf niet voorstellen dat je iemand op die manier achterlaat (ook met de kennis die ik heb over vuur en rook), zonder daar zelf gewond bij te raken. Op dat moment heb je de verantwoordelijkheid over die persoon en die laat je toch achter.
Begrijp me goed ik wil geen waarde oordeel geven over de personen en hun handelen. Ik was er niet bij en kan niet oordelen over beweegredenen, ik probeer het alleen te begrijpen.
Verder kan ik alleen maar mijn medeleven met nabestaanden en betrokkenen uiten.
-
- Ik lees dat er gehoor gegeven is aan de BHVer tot ontruiming. Ik kan mij zelf niet voorstellen dat je iemand op die manier achterlaat (ook met de kennis die ik heb over vuur en rook), zonder daar zelf gewond bij te raken. Op dat moment heb je de verantwoordelijkheid over die persoon en die laat je toch achter.
Ik ook niet. Je hoopt dit als hulpverlener nooit mee te maken!
Maar er zijn grenzen aan de hulpverlening. Het is afschuwelijk om te moeten beslissen een reddingsactie te staken. Toch zijn er soms van die momenten dat het moet en waarop je je verstand moet gebruiken i.p.v. je gevoel, zodat er niet nog meer slachtoffers vallen.
Van de week een casus besproken van een vader die zijn zoontje ging redden in een brandend huis. De brandweer vond hem halverwege de trap. :-\
Wat had ik gedaan? Ik weet het niet.
-
Inmiddels werd het OK-team door een lid van de Bedrijfshulpverlening, tevens werkzaam op de OK-afdeling, opgeroepen het OK-complex te verlaten. Daaraan heeft het team uiteindelijk, weifelend, maar inziend dat redding van Patiënte niet meer mogelijk was, gehoor gegeven. In de luttele seconden waarin zich dit allemaal afspeelde heeft Mevrouw geen zichtbare of hoorbare respons meer gegegeven.
Hieruit begrijp ik dat het OK personeel alles heeft geprobeerd om mw. te redden en toen de BHV-er het personeel opriep om het OK-complex te verlaten er eigenlijk geen redding meer mogelijk was.
- Hoe wordt een patient gefixeerd op de OK tafel, blijkbaar is dit op zo een manier dat deze met scharen en scalpels dus niet verwijderd kan worden (welke volgens mij toch in een OK voorhanden zijn, geen kennis maar aanname).
Tja, dat is een lastige vraag. Dat hangt totaal af om welke ingreep het ging en daarmee in welke houding de patiente lag.
Hoe dan ook twijfel ik er niet aan dat het gehele OK-personeel zijn uiterste best heeft gedaan om de patiënte te redden.
En wil ik via deze weg mijn steun betuigen aan deze collega's en nabestaanden van het slachtoffer.
-
Hieruit begrijp ik dat het OK personeel alles heeft geprobeerd om mw. te redden en toen de BHV-er het personeel opriep om het OK-complex te verlaten er eigenlijk geen redding meer mogelijk was.
Tja, dat is een lastige vraag. Dat hangt totaal af om welke ingreep het ging en daarmee in welke houding de patiente lag.
Hoe dan ook twijfel ik er niet aan dat het gehele OK-personeel zijn uiterste best heeft gedaan om de patiënte te redden.
En wil ik via deze weg mijn steun betuigen aan deze collega's en nabestaanden van het slachtoffer.
Ik kan daar ook niet aan twijfelen, maar van een afstand ontstaat er door de berichtgeving wel een vreemd beeld. Geen verdere gewonden en een patient die levend verbrand.
Van de week een casus besproken van een vader die zijn zoontje ging redden in een brandend huis. De brandweer vond hem halverwege de trap. Undecided
Wat had ik gedaan? Ik weet het niet
Ik kan dat ook niet met zekerheid zeggen. Ik denk dat ik ondanks de gevaren van vuur en rook, de wetenschap dat je het niet lang uithoudt (waar je als brandwacht continue opgewezen wordt; Eigen veiligheid), ten alle tijden mijn zoontje en/of dochter zou proberen te redden; Zelfs als dat mij mijn eigen leven zou kosten. Ik zou me geen raad weten zonder ( :'( even een emotioneel traantje bij de gedachte alleen al wegpinken). Het stomme is dat wij de afspraak hebben dat als wij in een situatie komen waar de keuze noodzakelijk is, wij beide moeten kiezen voor onze kids. (Ik weet het je gaat heel raar denken en hele rare discussies aan als je door de werkhobby over dit soort dingen gaat nadenken)
Voor allebei de onderwerpen geldt, ik hoop dat ik en ieder ander dit nooit hoeft mee te maken. En nogmaals geen vingertje van mij, geen kritiek, alleen vragen. Ik wil het een beetje snappen.
-
Ik denk dat door de zuurstof de brand zich zo exolosief heeft kunnen uitbreiden, als het anestestasieapparaat gaat branden zal er een rechtstreekse flow van zuurstof vanuit de zuurstofopslag plaatsvinden de brand in, waardoor de brand zich exponentieel ontwikkeld.... maar das mijn idee, ik ben geen forensisch technisch figuur......
-
Ik denk dat door de zuurstof de brand zich zo exolosief heeft kunnen uitbreiden, als het anestestasieapparaat gaat branden zal er een rechtstreekse flow van zuurstof vanuit de zuurstofopslag plaatsvinden de brand in, waardoor de brand zich exponentieel ontwikkeld.... maar das mijn idee, ik ben geen forensisch technisch figuur......
Je slaat toch voor een groot deel de spijker op de kop ;)
-
de BHV'er die besloot tot ontruiming schijnt bij de vrijwillige brandweer te werken en was in een OK daar naast aan het werk... zij heeft ook proberen te blussen wat ik gehoort heb...
-
http://planet.nl/planet/show/id=62967/contentid=762357/sc=c47ae5
Inspectie onderzoekt incident operatiekamer
Gepubliceerd op zaterdag 30 september 2006
DEN HAAG (ANP) - De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft een onderzoek ingesteld naar de brand waardoor donderdag een vrouw in een operatiekamer van het Twenteborg Ziekenhuis in Almelo om het leven kwam. Een woordvoerder van de inspectie zei dat zaterdag naar aanleiding van een bericht in het AD.
Zij wil weten wat er is gebeurd en gaat na of het risico bestaat dat soortgelijke incidenten in andere ziekenhuizen voorkomen.
-
http://www.ad.nl/buitenland/article671570.ece
Jaarlijks 100 OK-branden in VS
Cijfers uit de Verenigde Staten laten zien hoe zeldzaam branden in operatiekamers zijn.
Bij de 45 miljoen operaties die daar jaarlijks worden uitgevoerd, ontstaan naar schatting honderd branden. Hooguit twee daarvan hebben een dodelijke afloop.
Toch heeft het voorkomen van brandgevaarlijke situaties in ziekenhuizen topprioriteit in Amerika. Een grote beroepsorganisatie van operatieverpleegkundigen in het land publiceert al jaren richtlijnen en protocollen waarin uitgebreide voorschriften worden gegeven voor preventie.
Die aandacht zal ook te maken hebben met het gegeven dat Amerikanen sneller geneigd zijn ziekenhuizen aan te klagen.
Voor zover bekend heeft in de Verenigde Staten tot nu toe één patiënt een letselschadezaak gewonnen rond brand in de operatiekamer.
Tijdens een ingreep vatte het afdekmateriaal vlam, waardoor de patiënt lichte brandwonden opliep. De fabrikant van dat materiaal moest uiteindelijk 375.000 dollar aan schadevergoeding betalen.
-
Volgens mijn informatie zijn de zuurstof aansluitingen in een ziekenhuis is op een leiding aangesloten met middendruk (8bar), daarop worden diverse reduceren aangesloten. Die van 8bar naar een flow aansluiting komen. Dit geld in principe ook bij andere medische gassen waarin zuurstof een groot aandeel heeft..
Als er met die aansluitingen op de zuil iets mis is of misgaat van kleine lekkage, tot stevigere lekkage krijg je een stevig gesis.. Defecten kunnen diverse oorzaken hebben van O-ring die kapot gaat , te veel druk op de leiding, reduceer niet goed aangesloten of niet geborgd. (er kunnen heel veel oorzaken zijn, wat de oorzaak is moet dus nog onderzocht worden.)
Een zuurstof lekkage of zuurstof verzadiging van bijvoorbeeld de afdekdoeken heeft maar een hele kleine onstekingsbron nodig om een zeer intensieve steekvlam te hebben met een enorme hitte.. Het activeren van een kleine electrische bron, kan al voldoende zijn. Dat kan dus in luttele seconden gebeuren..
Als dat vlak bij het hoofd van het slachtoffer begint, en daar ligt ook de afstandbediening en de rest van de materialen om de tafel te ontgrendelen kan je er dus niet bij.. Dus dat gaat dus in luttele seconden.
Als de lekkage lang niet opgemerkt word is de zuurstof concentratie in de hele ruimte er hoog en dan staat de hele ruimte direct in lichte laaien..
Het moet een enorme nachtmerrie zijn als je dat overkomt.. Ik wens alle betrokkenen heel veel sterkte..
-
Bij kennis maar versufd zijn
Vastgebonden liggen en niet weg kunnen
Mensen die de zorg over je hebben kunnen je niet meer helpen.
Ziekenhuis-personeel loopt weg en komt niet meer terug.
De vlammen steeds verder op je af zien komen
Door een ware hel van onmenselijke pijn gaan
En uiteindelijk levend verbranden
Een ergere dood kun je je haast niet voorstellen, een waargebeurde nachtmerrie. Ik leef enorm mee met de nabestaanden van het slachtoffer. Maar ik heb vooral ook diep respect voor de direct betrokkenen die dadelijk wel weer op diezelfde OK hun werk moeten uitvoeren. En elke keer weer worden ze herinnerd aan bovenstaande.
:(:(:(:(:(:(:(
-
Bij kennis maar versufd zijn
Vastgebonden liggen en niet weg kunnen
Mensen die de zorg over je hebben kunnen je niet meer helpen.
Ziekenhuis-personeel loopt weg en komt niet meer terug.
De vlammen steeds verder op je af zien komen
Door een ware hel van onmenselijke pijn gaan
En uiteindelijk levend verbranden
Een ergere dood kun je je haast niet voorstellen, een waargebeurde nachtmerrie. Ik leef enorm mee met de nabestaanden van het slachtoffer. Maar ik heb vooral ook diep respect voor de direct betrokkenen die dadelijk wel weer op diezelfde OK hun werk moeten uitvoeren. En elke keer weer worden ze herinnerd aan bovenstaande.
:(:(:(:(:(:(:(
tijdens de reddings poging gaf de vrouw al geen tekenen van leven meer.... voor zover ik begrpene heb
-
Personeel Twenteborg naar Hengelo
De Ziekenhuisgroep Twente heeft operatiepersoneel van het Twenteborg Ziekenhuis in Almelo overgeplaatst naar het ziekenhuis in Hengelo.
De operatiekamers in Almelo blijven voorlopig buiten gebruik na de brand, waarbij donderdag een patiente om het leven kwam. Spoedoperaties worden nu in Hengelo gedaan en geplande operaties in het Twenteborg Ziekenhuis zijn afgezegd. Het Twenteborg ziekenhuis wil de operatiekamers in overleg met de Inspectie voor de Gezondheidszorg weer openen als er meer bekend is over de oorzaak van de brand.
Ben benieuwd wanneer Almelo weer gaat opereren
-
OK Almelo mag weer open
De afgebrande operatiekamer van het Twenteborg Ziekenhuis in Almelo is door justitie vrijgegeven. De technische recherche heeft het onderzoek in de OK afgerond. Het ziekenhuis kan nu beginnen met schoonmaken maar doet dat niet. De OK blijft voorlopig zo voor de rouwverwerking van het personeel. Bij de brand vorige week donderdag kwam een patiënte op de operatietafel om het leven. In het ziekenhuis worden nog geen operaties verricht. Het Twenteborg wil eerst de resultaten van het onderzoek van de inspectie voor de gezondheidszorg en het eigen onderzoek naar de brand en de veiligheid van de apparatuur afwachten. Justitie onderzoekt of iemand verantwoordelijk is voor de brand en de dood van de vrouw.
-
Minuut stilte ziekenhuis Almelo
Het Twenteborg Ziekenhuis in Almelo houdt woensdagmiddag een minuut stilte. Woensdag is de uitvaart van de vrouw die vorige week omkwam bij de brand in een operatiekamer. Het ziekenhuis heeft in overleg met de familie besloten behalve de minuut stilte ook de vlag half stok te hangen. Daarnaast krijgen ziekenhuismedewerkers de gelegenheid een condoleanceregister te tekenen.
-
http://medischcontact.artsennet.nl/content/mc/news/1311279074/AMGATE_6059_138_TICH_R18180437291367/
OK-brand in Almelo niet uniek
De brand op de OK in het Twenteborg Ziekenhuis in Almelo is niet uniek. In 2004 is er op de Almelose OK twee keer brand uitgebroken door een anesthesieapparaat met een defect filter. Een ervaringsverslag van deze gebeurtenissen staat op de website van de Stichting Netwerk Gevaarmeldingen (SNG).
In één geval werd het apparaat gebruikt, in het andere stond het standby. Met blusdekens konden de branden destijds worden geblust en er vielen geen gewonden. Volgens SNG-secretaris Abe Hofstra kon toen het anesthesieapparaat met een defect filter worden weggereden van de patiënt.
Bij een brand op de OK overleed vorige week een 69-jarige patiënte, die onder plaatselijke verdoving lag vastgebonden op de operatietafel. De brand ontstond mogelijk in een anesthesiezuil, aldus een verklaring van het ziekenhuis. ‘Het lijkt veel op de eerdere brandjes’, stelt Hofstra. Leveranciers van de apparatuur zijn bereid een hapering op te lossen, maar geven er volgens Hofstra liever geen ruchtbaarheid aan. Pas na interventie van de SNG, een netwerk van collega-technici in ziekenhuizen, verving de leverancier in 2004 de haperende filter in alle apparaten in andere ziekenhuizen.
De Inspectie voor de Gezondheidszorg bracht in 2002 een vernietigend rapport uit over kwaliteitsborging van medische apparatuur in ziekenhuizen. Eind vorig jaar bleek dat ziekenhuizen de verantwoordelijkheid vooral bij de technische dienst leggen. Instructies voor de gebruikers zijn onvoldoende uitgewerkt. Weinig ziekenhuizen hebben het melden van incidenten bij de leverancier van de apparatuur in hun plan van aanpak staan. Vaak ontbreekt een traceerbeleid van patiënten die met een risicovol apparaat zijn behandeld.
Anesthesia & Analgesia publiceerde in januari dit jaar twee artikelen over brand in de OK. Een patiënt liep bij een tracheostomie ernstige brandwonden op. De auteurs beschreven het geval naar aanleiding van recente aanbevelingen van de Centers for Disease Control (CDC) om ontsmettingsmiddelen voor de handen op alcoholbasis te gebruiken. In 2001 publiceerde het blad de reconstructie in een laboratoriumexperiment van een brand in een OK waarbij een patiënt ook brandwonden aan nek en hoofd opliep. << EN
-
http://www.cibz.nl/cibz/downloads/FMTstukje23aug2006.doc
Gevaarmelding:
Een vlam en heel veel rook.................Twee anesthesietoestellen (resp. jaar van aanschaf 1991 en 1993) veroorzaakten in 2004 kort achter elkaar ernstige rookproblemen met brand-verschijnselen. In het eerste geval werd het toestel daadwerkelijk gebruikt voor een operatie en in het tweede geval stond het toestel stand-by.
Gevaarlijke situaties:
Operatiekamer medewerkers ontdekten tijdens de anesthesie brand in het eerste toestel en alarmeerden de brandweer. Ondertussen had men door het gebruik van een branddeken het vuur kunnen doven. Door snel reageren van deze medewerkers kon dus erger worden voor-komen. Het toestel bleef wel functioneren op de back-up accu’s.
Twee en een halve maand later: opnieuw roken medewerkers van de operatiekamer een sterke brandlucht dat uit het andere toestel kwam. Door de netstekker uit de wandcontact-doos te trekken werd erger voorkomen. De patiënt was gelukkig net losgekoppeld van het toestel omdat de operatie was beëindigd. Ook hier hielden de back-up accu’s het toestel nog 30 minuten functionerend.
Oorzaak:
In beide gevallen werd het incident veroorzaakt door het, in het toestel gebruikte, netfilter. In dit (tweetraps) filter bleek de eerste condensator kortgesloten te zijn tgv een defect in de folie waaruit de condensator is opgebouwd. Deze kortsluiting verhoogde de temperatuur in het filter dusdanig dat de folie smolt en het netfilter opbolde. Tussen de aansluitconnectoren van de filterbehuizing zit een opening waardoor metalen delen van de folie onder druk van het gas naar buiten werden geblazen. Daarnaast veroorzaakten deze delen een volledige kort-sluiting waardoor de betreffende elektriciteitsgroep van de operatiekamer werd uitgescha-keld. Niet alleen het anesthesietoestel werd hierdoor uitgeschakeld.......alle apparatuur op deze groep: het netfilter is namelijk geplaatst vòòr de smeltveiligheden van het toestel.
Ondernomen acties:
In beide gevallen vond technisch onderzoek plaats door de medisch technische afdeling van het ziekenhuis en daarnaast door de leverancier. Na het eerste voorval werd na uitgebreid technisch onderzoek geconcludeerd dat het om een incidenteel defect geraakt netfilter ging. Helaas kon deze conclusie na het tweede voorval geen stand houden. Daar het om twee gevallen ging binnen korte tijd bij dezelfde instelling zijn de netfilters van alle anesthesietoe-stellen preventief vervangen.
Standpunt leverancier:
Tijdens de onderhoudsbeurten in de tweede helft van dat jaar zou dit ook bij de overige toe-stellen in Nederland plaats vinden. Oorzaak van de componentuitval was toen (nog) niet dui-delijk maar de reactie van de leverancier was uiteindelijk als volgt: er treden in het betreffen-de ziekenhuis buitengewone omstandigheden op waardoor dit filter is blootgesteld (geweest) aan zg pulsbelasting. Dit suggereert dat de netspanning de aanleiding zou zijn tot deze ca-lamiteit. Deze constatering leidde later tot het standpunt bij de leverancier dat er geen aan-vullende acties voor toestellen bij andere instellingen noodzakelijk zijn.
Out of service:
De leverancier heeft de beslissing om niet bij alle nog in gebruik zijnde toestellen het netfilter te vervangen gebaseerd op het feit dat het betreffende model al 2 jaar "out of service” is en de andere toestellen alleen nog in het betreffende ziekenhuis in gebruik zijn en welke al voorzien zijn van een nieuwe voeding waarbij ook de netfilters zijn vervangen. Daarnaast is de veronderstelling van de leverancier verwacht dat de laatste in gebruik zijnde toestellen dit jaar toch buiten gebruik gezet zullen worden. Ook gezien de productiedata van de netfilters en de ervaringen in andere landen heeft de leverancier van de toestellen besloten om er geen totale omruilactie van te maken.
Hierbij zijn economische motieven de basis voor het handelen en niet het streven om tot een zo veilig en betrouwbaar mogelijk werkend toestel te komen. Het SNG heeft de leverancier daarom dringend aangeraden terug te komen op haar standpunt en alle netfilters landelijk preventief te vervangen
Onderzoek:
De gevaarmelding in combinatie met het bewuste netfilter is niet eerder gemeld bij de diver-se internationale meldsystemen. Uit onderzoek door het SNG (via informatie op Internet van de fabrikant van het netfilter) blijkt echter dat de Mean Time Between Failure (MTBF) 350.000 uur is. De defecte filters zijn beide “niet ouder dan” 113.000 uur; theoretisch zou het filter dus 3x zolang mee moeten gaan dan die 14 jaar. De specificaties die onder andere gel-den voor de MTBF zijn: omgevingstemperatuur van 40 graden Celsius, netspanning 230 volt, testspanningen respectievelijk 1700 en 2500 volt.
Uiteindelijke oplossing:
Na intern beraad heeft de leverancier uiteindelijk toch besloten om de in Nederland in ge-bruik zijnde toestellen, ondanks dat het betreffende ziekenhuis ze over een half jaar denkt te vervangen, toch nog te voorzien van een nieuw netfilter.
Les uit incidenten:
MTBF zegt dus niets over werkelijk maar over gemiddeld; het kan natuurlijk ook veel langer goed gaan. In dit geval was het echter veel korter en daar reken je vaak niet op. Trouwens, een netfilter is toch niet iets waar je periodiek onderhoud op zou willen en kunnen doen op het eventueel stofvrij maken en een visuele inspectie na.
Waar je wel op kunt letten is de plaats van de (primaire) smeltveiligheden bij dergelijke toe-stellen: bij voorkeur voor het ingangsfilter om te voorkomen dat de gehele elektriciteitsgroep uitvalt zoals in deze twee gevallen.…….
Daarnaast veronderstelt de leverancier “by out of service” ook het werkelijk buiten bedrijf zijn van zijn apparaten wat in werkelijkheid lang niet altijd zo zal zijn.
-
Zover ik het begrijp zit de 220volt netfilter, (zorgt voor gelijkmatige stroomvoorziening aan allle aangesloten apparatuur) in de zelfde zuil verwerkt als de aansluiting voor medische gassen.. ? Moet die apparatuur dan niet bij voorbeeld voldoen aan de (Ex-norm) bij Medische Gassen..?
Bij ontbrandbare gassen moeten GSM's, portofoons van brandweer en personeel etc, allemaal voldoen aan de EX norm. Nu ontbrand zuurstof niet niet zelf Maar als apparatuur warm wordt, rook kan ontwikkelen en dat in het zelfde zuil zit met medische gassen, waaronder zuurstof kan je 1 en 1 wel bij elkaar optellen..
Een kleine zuurstof lekkage gecombineerd met een schakeling die niet explosieveilig is of in een voeding van andere apparatuur dat is vragen om moeilijkheden ?
Nog een paar maanden geleden zag ik zelf iemand in een ziekenhuis, een zuurstof cilinder vervangen en wat had diegene in de hand, een BACO... (Huiver).. (BACO is een verstelbare moer sleutel, (Dus geen barcardi cola) )..
-
Komende weken nog geen operaties in Almelo
Het duurt waarschijnlijk nog zo'n drie weken voordat de operaties in het Twenteborg Ziekenhuis in Almelo worden hervat. Eerst moeten alle anesthesiezuilen, die worden gebruikt voor het verdoven van patiënten, worden vervangen. De geplande operaties in Almelo worden overgenomen door het Streekziekenhuis Midden-Twente in het Overijsselse Hengelo, meldt het Twenteborg Ziekenhuis woensdag in een persbericht.
Het Twenteborg heeft besloten de zuilen te vervangen, omdat een dodelijke brand eind vorige maand is ontstaan in een van de zuilen. Bij de brand kwam een 69-jarige patiënt om het leven. Zij was vastgebonden en bij kennis toen het vuur uitbrak. Dat greep zo snel om zich heen, dat artsen er niet in slaagden de vrouw te redden. Het slachtoffer is woensdagmiddag begraven.
Het ziekenhuis verwacht dat de elf operatiekamers vanaf 23 oktober meer stapsgewijs in gebruik worden genomen. Tot die tijd worden zeker zeven kamers, waaronder die waar de brand uitbrak, vernieuwd.
Bron: Novum nieuws
-
Hospitaal Meppel vervangt slangen na brand Almelo
De brand in de operatiekamer in het Almelose Twenteborg Ziekenhuis, waarbij een 69-jarige patiënte om het leven kwam, heeft ook de Drentse ziekenhuizen op scherp gezet. Zo heeft het Diaconessenhuis in Meppel, dat dezelfde apparatuur gebruikt als het Twenteborg Ziekenhuis, meteen de slangen en koppelingen van de anesthesiepalen vervangen.
De afdeling anesthesie van het Bethesda Ziekenhuis in Hoogeveen is meteen begonnen met een analyse van de zes operatiekamers. Dat meldt Wouter van der Kam, voorzitter van de raad van bestuur: ”We kijken naar de procedures, het onderhoud, de kwetsbaarheid van de apparatuur en de zuurstofvoorziening.” Incidenten met narcoseapparatuur zijn er tot op heden in Hoogeveen niet geweest. Van der Kam: ”Maar we maken nu wel een plan waarin we beschrijven hoe we moeten handelen, mocht er toch iets gebeuren.” Dagelijks worden er in het Hoogeveense ziekenhuis tussen de drie en de vijftien operaties uitgevoerd. Dat worden er steeds meer, zegt de bestuursvoorzitter. ”Juist door steeds beter toegepaste anesthesie kunnen we meer operaties uitvoeren.”
Roelie Brouwer, woordvoerster van het Scheper Ziekenhuis in Emmen: ”Wij maken geen gebruik van zuilen waarop de apparatuur van de anesthesist is aangesloten. We werken ook met andere apparatuur dan in het ziekenhuis in Almelo wordt gebruikt. Wij hebben met deze apparatuur nooit incidenten meegemaakt.” Volgens Brouwer worden alle incidenten waarvan het ziekenhuis melding moet maken bij de inspectie ook daadwerkelijk gemeld.
Martijn van der Werf van het Wilhelmina Ziekenhuis in Assen maakt zich geen zorgen, hoewel de zes anesthesiezuilen van het WZA van dezelfde leverancier (Dreger) afkomstig zijn als het gewraakte apparaat in Almelo. ”Dreger, dat tachtig procent van de ziekenhuizen bedient, heeft geen waarschuwing laten uitgaan, wat zeker het geval geweest zou zijn als het ook elders mis kan gaan. Bovendien heeft onze apparatuur in september nog een controle- en onderhoudsbeurt gehad.”
-
APK keuring medische apparaten
Medische apparaten in ziekenhuizen en zorginstellingen moeten jaarlijks verplicht APK gekeurd worden. Verder moeten de regels voor afschrijving van de apparatuur worden aangepast. Dat zegt de brancheorganisatie voor medische technologie. Volgens de organisatie komt het voor dat apparaten 20 tot 30 jaar lang niet vervangen worden. De brancheorganisatie waarschuwt ervoor dat verouderde apparatuur, die technisch niet goed wordt onderhouden, risico's oplevert voor personeel en patiënt.
Bron: RTV Oost
-
De brancheorganisatie waarschuwt ervoor dat verouderde apparatuur, die technisch niet goed wordt onderhouden, risico's oplevert voor personeel en patiënt.
Eh, weer eens een typische, nietszeggende zinsnede, alle apparatuur die niet goed onderhouden wordt (nieuw of oud) brengt risico's mee, kijk maar eens naar een o-ring op een zuurstofcilinder na een jaartje (achterop een nieuw anesthesietoestel), als je die niet regelmatig vervangt krijg je binnen een paar jaar al lekkage. En niet alle apparatuur die oud is is slecht, mits goed onderhouden.
Zaak is om je onderhoud goed te regelen en als je het niet aankan moet je het uitbesteden.
Groet,
RobZ
(die medisch instrumentatietechnicus is....)
-
Eh, weer eens een typische, nietszeggende zinsnede, alle apparatuur die niet goed onderhouden wordt (nieuw of oud) brengt risico's mee, kijk maar eens naar een o-ring op een zuurstofcilinder na een jaartje (achterop een nieuw anesthesietoestel), als je die niet regelmatig vervangt krijg je binnen een paar jaar al lekkage. En niet alle apparatuur die oud is is slecht, mits goed onderhouden.
Zaak is om je onderhoud goed te regelen en als je het niet aankan moet je het uitbesteden.
Groet,
RobZ
(die medisch instrumentatietechnicus is....)
Moet je eens kijken hoe vaak dat O-ringtje word vergeten te vervangen..?
-
Moet je eens kijken hoe vaak dat O-ringtje word vergeten te vervangen..?
Bij ons wordt het 1x per jaar vervangen..... ::)
RobZ
-
OK's Twenteborg weer open
Begin november verwacht het Twenteborg Ziekenhuis in Almelo vijf van elf operatiekamers weer in gebruik te nemen.
De operatiekamers waren gesloten na een brand in een van de OK's in september. Die ontstond in een anesthesiezuil. Bij de brand kwam een vrouw om het leven. In vijf OK's wordt de anesthesie- apparatuur vervangen. Zodra deze vijf weer in gebruik worden genomen, worden de overige OK's volledig gerenoveerd. De operatiekamer waar de brand heeft gewoed krijgt een andere functie en wordt voorbereidingsruimte.
-
Patiënt in gevaar op OK’
Door RONALD VAN GEENEN
ALMELO/ROTTERDAM - Installaties in operatiekamers zijn vaak zo sterk verouderd en slecht onderhouden, dat patiënten...
Levensgevaarlijke risico’s lopen. Specialisten kennen die gevaren, maar voelen zich vaak gedwongen door te werken met de afgeschreven spullen.
Dat stelt de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA), de vakorganisatie van medisch specialisten op het gebied van narcose en beademing. Het bestuur luidt de noodklok naar aanleiding van de brand in het Almelose Twenteborg Ziekenhuis eind vorige maand. Een 69-jarige vrouw stierf daar in een vlammenzee nadat een steekvlam uit een anesthesiezuil sloeg.
Volgens anesthesioloog prof.dr. Jan Klein, bestuurslid van de NVA en hoogleraar aan het Rotterdamse Erasmus MC, is de situatie rond medische installaties onverantwoord. ,,Het drama in Almelo heeft onze ogen geopend. Zoiets kan overal gebeuren. Heel verontrustend.’’
De NVA roept haar leden op te controleren of hun apparatuur nog aan de eisen voldoet. Volgens Klein worden in ziekenhuizen steeds vaker ondermaatse systemen gebruikt. ,,De anesthesioloog zou dan moeten zeggen: hier werk ik niet aan mee. Dan maar geen operatie.’’
De NVA en de Nederlandse Vereniging van Leidinggevenden Operatieafdeling vinden dat de inspectie in actie moet komen. Het Diaconessenhuis in Meppel laat alle plekken waar met gas wordt gewerkt, voortaan regelmatig doorlichten.
Bron: ad.nl
-
Weer operaties in Twenteborg
Het Twenteborg Ziekenhuis in Almelo gaat woensdag weer zelf operaties uitvoeren. In eerste instantie worden vijf OK's in gebruik genomen.
Er worden woensdag al 24 operaties uitgevoerd. Sinds de brand in de operatiekamer eind september waarbij een patiënte om het leven kwam, is er niet meer in Almelo geopereerd. Spoedoperaties werden in Hengelo gedaan. De apparatuur in de OK's is vervangen en gekeurd door onderzoeksinstituut TNO. De vijf resterende operatiekamers worden compleet gerenoveerd en gaan volgend jaar voor de zomer open. De operatiekamer waar de brand is geweest krijgt een andere functie.
-
Onderzoek brand Almelo vertraagd
Het onderzoek naar de brand in een operatiekamer van het Twenteborg Ziekenhuis in Almelo is met enkele weken vertraagd.
Het Nederlands Forensisch Instituut heeft te weinig specifieke kennis van medische systemen. Daarom moeten andere deskundigen worden ingeschakeld. Het Openbaar Ministerie zegt spoed achter het onderzoek te zetten, omdat veel ziekenhuizen op de uitslag wachten om eventueel maatregelen te kunnen nemen.
Bron: RTV Oost
-
Commissie onderzoekt OK na brand
Het Twenteborg Ziekenhuis in Almelo wil weten of er goede maatregelen zijn genomen om brand op de OK's te voorkomen en of het nog beter kan.
Het ziekenhuis heeft daarvoor een speciale onderzoekscommissie benoemd met als voorzitter een radioloog van het Diaconessenhuis in Utrecht. Het onderzoek naar de interne veiligheid is een gevolg van de brand in een operatiekamer eind september. Daarbij kwam een patiënte om het leven. Het onderzoek kan enkele maanden duren.
-
Lekkende zuurstofslang oorzaak ziekenhuisbrand Almelo
ALMELO - De brand in een van de operatiekamers van het Twenteborg Ziekenhuis in Almelo is hoogstwaarschijnlijk veroorzaakt door een lekkende zuurstofslang. Die was geplaatst in een zuil vanwaaruit de narcose wordt toegediend.
Dat hebben de politie, het Openbaar Ministerie (OM) en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) woensdag laten weten. Deze conclusie is het resultaat van voorlopig onderzoek van het Nederlands Forensisch Instituut en de technische recherche van de politie Twente.
Een 69-jarige vrouw overleed op 28 september door de brand die uitbrak tijdens een operatie. In een reactie op het onderzoek benadrukt de directie van het ziekenhuis dat na de brand in alle operatiekamers van het Twenteborg de anesthesiezuilen en zuurstofslangen zijn vervangen. Zij onderschrijft de voorzorgsmaatregelen die de IGZ voor Nederlandse ziekenhuizen bekend zal maken omtrent onderhoud en inspectie van ziekenhuisapparatuur.
Oorzaak
In belang van het onderzoek van het OM wil het ziekenhuis nog niet ingaan op de oorzaak van de lekkage in de zuurstofslang. Het laat zelf onderzoek doen naar het handelen van personeel voor en na de brand.
Bron:Nu.nl
-
Ten aanzien van de patiënte:
Gezien het feit dat de ok onder lokale verdoving plaatsvond, zonder dat de patiënte zelf mogelijkheden had om zich te verplaatsen, lijkt het waarschijnlijk dat het om spinaal anesthesie ging. Dit is een gebruikelijke manier van verdoven voor diverse ingrepen. Uit voorzorg worden dan ook benen en evt armen gefixeerd. Benen om te voorkomen dat ze verschuiven of van de ondergrond vallen met de problemen die daaruit voortvloeien (bijv. kans op luxaties). Armen om te voorkomen dat de patiënt met de armen het steriel veld onsteriel maakt.
Zoals aangegeven staat de operatietafel vast op een zuil. De operatiestafel is wel de verplaatsen, maar dat duurt enkele minuten. (operatietafel wordt dan van de zuil getild)
Hierdoor waren er geen directe mogelijkheden om de patiënte (snel) te verplaatsen.
Ten aanzien van de brand:
Door de lekke zuurstofslang heeft zich gedurende enige tijd onder hoge druk O2 kunnen verspreiden vanuit de anesthesiezuil / -toestel. Hierdoor ontstaat een situatie zoals die door Rescue ook al is beschreven. Hoge O2 concentraties in een aanzienlijk deel van de ok. Hierdoor ontstaat een zeer brandgevaarlijke situatie, waarvoor nog maar een klein vonkje nodig is. Besef dat de afdekdoeken niet geimpregneerd zijn en dus makkelijk zullen branden. Zeker bij hoge O2 concentraties. De patiënt ligt voor zeker 75% onder de afdekdoeken. Krijg je de vonk die nodig is dan heb je heel snel heel veel ellende.
Namelijk: een patiënt die niet te verplaatsen is en waarschijnlijk helemaal in de vlammen ligt. Een situatie die je je niet wilt voorstellen als (professioneel) hulpverlener. Hulp kun je al snel niet meer bieden ivm het gevaar voor de eigen veiligheid.
Deze gebeurtenis zal niet meer uit het geheugen te wissen zijn van de medewerkers van het OKC-Almelo.
-
Mobiele OK's in Almelo
Het ziekenhuis in Almelo wordt uitgebreid met twee mobiele operatiekamers.
Op die manier wil het ziekenhuisbestuur proberen om de grote werkdruk op het personeel te verlichten. De vijf beschikbare operatiekamers zijn bijna continu in gebruik en door de inzet van de extra OK's kan er overdag meer geopereerd worden. Veel operaties zijn door een brand in een van de OK's wekenlang uitgesteld. Een deel van de operaties is in die periode in Hengelo uitgevoerd.
Bron: RTV Oost
-
Top Twenteborgziekenhuis stapt op
De Raad van Toezicht van het Twenteborg Ziekenhuis in Almelo stapt op. Dat is zojuist bekend gemaakt. De aanleiding is een kritisch rapport van de Onderzoekscommissie Brand OK Twenteborgziekenhuis. Volgens de commissie heeft het ziekenhuis grote steken laten vallen bij de brandpreventie in operatiekamers. De commissie deed onderzoek naar de brand in september waarbij een 69-jarige vrouw om het leven kwam. Volgens de commissie is in de operatiekamers nooit een calamiteitenoefening gehouden.
-
http://www.nu.nl/news/970476/12/Top_ziekenhuis_Twente_weg_na_fatale_brand.html
Top ziekenhuis Twente weg na fatale brand
Uitgegeven: 8 februari 2007 17:16
Laatst gewijzigd: 8 februari 2007 17:29
ALMELO - De raad van toezicht van Ziekenhuisgroep Twente is met onmiddellijke ingang opgestapt. Aanleiding is een rapport over de brand in een operatiekamer in het Twenteborg Ziekenhuis in Almelo in september, waardoor een patiënte overleed. De Ziekenhuisgroep heeft dat donderdag laten weten.
Volgens de onderzoekscommissie is het aannemelijk dat de patiënte die tijdens de brand op de operatiekamer overleed, door verstikking om het leven is gekomen.
Voorzitter van de raad van bestuur Van Alphen spreekt in een reactie van harde, maar terechte conclusies over de veiligheidscultuur die binnen het Twenteborg Ziekenhuis bestond.
Getraind
Zo bleek dat de medewerkers van het ziekenhuis niet waren getraind voor brandbestrijding. Ook was het onderhoud aan de anesthesiezuilen in de operatiekamer onvoldoende.
Het Twenteborg Ziekenhuis neemt de aanbevelingen van de onderzoekscommissie over. Zo is een start gemaakt met veiligheidstrainingen voor alle medewerkers. Het merendeel van de operatiekamers is inmiddels gerenoveerd.
Aandacht
Volgens de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen hebben de ziekenhuizen de laatste tijd al veel meer aandacht voor veiligheid.
De vereniging roept haar leden op om het rapport over het Twenteborg Ziekenhuis ter harte te nemen en waar nodig de situatie te verbeteren.
Apparatuur
De Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) zei na het incident dat het met de apparatuur in operatiekamers vaak slecht is gesteld. Een woordvoerder van de NVZ zegt daar geen beeld van te hebben.
-
Het rapport ;)
http://www.ziekenhuisgroeptwente.nl/site/loader/loader.aspx?DOCUMENTID={599089ee-0434-461a-b1fb-517557be91ce}
-
Die link die je plaatst opent niet...
Jammer was zeer benieuwd naar het rapport over ons ziekenhuis in Almelo ;)
-
Die link die je plaatst opent niet...
Jammer was zeer benieuwd naar het rapport over ons ziekenhuis in Almelo ;)
Staat onder aan de pagina van: http://www.ziekenhuisgroeptwente.nl/Applications/NewsApp/NewsList.aspx?INSTANCE=fc755d18-3fd0-4f3c-992c-bbf0092d13d9&NEWSITEMID=27476370-af25-4e17-8eed-1b00c1636ddc&ACTION=ONE
Anders ff zoeken op http://www.ziekenhuisgroeptwente.nl/ en dan kijken naar "Reactie RvB + onderzoeksrapport externe Onderzoekscommissie brand (08-02-2007)"
-
Thanks, heb het gevonden :D
Gr Yvonne
-
http://www.refdag.nl/artikel/1291254/Firma+ontkent+weigeren+info+ziekenhuis+Almelo.html
Firma ontkent weigeren info ziekenhuis Almelo
ALMELO - De leverancier van anesthesiezuilen in het Twenteborg Ziekenhuis in Almelo ontkent niet te willen meewerken met de commissie die onderzoek deed naar een dodelijke brand op de operatiekamer. Dräger Medical zegt „een geheimhoudingsplicht” te hebben.
In het Twenteborg Ziekenhuis brak september vorig jaar brand uit in een van de anesthesiezuilen op een operatiekamer, waarbij een patiënt om het leven kwam. Een commissie heeft onderzoek gedaan naar de toedracht.
De onderzoekscommissie presenteerde donderdag harde kritiek op de verouderde apparatuur, het onderhoud op de operatiekamer (ok) en het ontbreken van training van ok-personeel in het Almelose ziekenhuis. De leverancier van de anesthesiezuilen, Dräger Medical, zou volgens de commissievoorzitter met een beroep op juridische onmogelijkheden „inlichtingen weigeren” aan de onderzoekscommissie.
Dräger Medical verklaart echter van het OM een geheimhoudingsplicht te hebben opgelegd gekregen in het kader van een strafrechtelijk onderzoek, aldus directielid M. van Baaren. De fabrikant van medische apparatuur heeft deze informatie in een „vertrouwelijke” brief van 20 december 2006 aan de commissie kenbaar gemaakt.
Dräger Medical verwijt de onderzoekscommissie deze vertrouwelijke brief donderdag „zonder enige vorm van overleg” openbaar te hebben gemaakt met de presentatie van het rapport, aldus Van Baaren gisteren. In de vertrouwelijke brief stelt advocaat De Jong van Dräger dat het bedrijf alleen zal reageren op verzoeken om informatie van het OM.
Volgens Van Baaren is Dräger de enige partij die zich heeft gehouden aan de geheimhoudingsplicht. Het directielid zegt zich betrokken te voelen bij de ernstige kwestie. „Het treft ons ook.” Hij kan hangende het onderzoek geen antwoord geven op de vraag of het bedrijf zich verantwoordelijk voelt.
-
http://www.tctubantia.nl/voorpagina/article1100542.ece
Geen boetekleed inspectie
ALMELO - De dodelijke brand in het Twenteborg toont aan dat er veel mis was in het ziekenhuis. Het personeel is geschokt. Maar de inspectie wast de handen in onschuld.
De Nederlandse Vereniging van Anesthesiologie (NVA) is verbijsterd over de houding van inspectie voor de Gezondheidszorg over de brand in Almelo. Daarbij kwam vorig jaar de 69-jarige Ida Brasz om het leven. De inspectie meent zelf geen fouten te hebben gemaakt. De inspectie was - zoals gemeld - al in 2003 gewaarschuwd voor brandgevaar. Dit als gevolg van mogelijk slecht onderhoud van zuurstofslangen in de operatiekamers. Maar die waarschuwing werd niet doorgespeeld naar de ziekenhuizen.
Twenteborg liet de brand onderzoeken door drie onafhankelijke experts, geleid door F. Sanders. Een voormalig voorzitter van de Raad voor de Volksgezondheid. De commissie Sanders hekelt de houding van de inspectie. Maar die trekt zich daar weinig van aan. "Je mag er vanuit mag gaan dat ziekenhuizen dat onderhoud goed verrichten. Daarvoor hoef je niet te waarschuwen. En daar blijven we nog steeds bij.’’ NVA-bestuurder J. Klein reageert onthutst: "Onbegrijpelijk. De brand in Almelo toont aan dat gebrek aan onderhoud aan anesthesiologie-installaties een groot gevaar is. De ziekenhuizen wisten dat niet. De inspectie wel, maar ze deed niets. En er wordt dus niet van geleerd.’’
De brand in Twenteborg is ontstaan door een lek in een zuurstofslang van een anesthesie-installatie. Er was veel mis in het ziekenhuis, zo bleek vrijdag uit het onderzoek. Het onderhoud was niet goed, de apparatuur was te oud en er waren onvoldoende blusmogelijkheden op de operatiekamer.
Personeelsleden van Twenteborg die anoniem willen blijven, zijn ‘geschokt’ door de harde conclusies. ‘Maar we hadden dit ergens al aan zien komen.’’
Het ziekenhuis zegt zich te beraden op maatregelen om de veiligheid te verbeteren. Oud-bestuurders, die mede verantwoordelijk zijn voor de verouderde installatie, willen niet reageren of zijn onbereikbaar. De Raad van Toezicht is opgestapt. In de Raad zitten onder andere A. Trienen uit Almelo en de Hengeloërs M. de Waal en J. Heerze.
Justitie in Almelo onderzoekt nog of de brand tot strafrechtelijke vervolging moet leiden. Het onderzoek van Sanders weegt mee. Woordvoerder B. van Heerde zegt dat het eigen technisch onderzoek ‘nog gedetailleerder’ moet zijn.
-
Twenteborg begrijpt schadeclaim
Het Twenteborgziekenhuis in Almelo verleent alle medewerking aan de nabestaanden van de vrouw die vorig jaar bij de OK-brand in het ziekenhuis om het leven kwam. De familie claimt shockschade van het ziekenhuis. Het ziekenhuis heeft gezegd daar alle begrip voor te hebben. De vrouw overleed door verstikking op de operatietafel, waar ze lag vastgebonden. Personeel kon haar niet op tijd bevrijden. Uit onderzoek blijkt dat het ziekenhuis nalatig is geweest. Volgens het ziekenhuis is het zaak dat de eigen verzekeraar en de nabe-staanden er zo mogelijk met elkaar uitkomen.
Bron: RTV oost
-
http://www.tctubantia.nl/voorpagina/article1133321.ece
Schadeclaim Twenteborg
door Lucien Baard
| Claim shockschade is moeilijk proces
ALMELO - De dood van de Almelose Ida Brasz (69) heeft bij haar nabestaanden diepe psychische sporen achtergelaten.
"Beide dochters zijn behoorlijk van de kaart. Het verlies heeft een grote impact gehad. Zij kampen sindsdien met nachtmerries en angstaanvallen. Er is alle reden om deze bijkomende schade bij het ziekenhuis te vorderen" , aldus advocaat B. Holthuis van de familie. Holthuis stelt deze week nog het Twenteborg aansprakelijk voor de dood van de Almelose. Het ziekenhuis had nog geen aansprakelijkheid erkend. Holthuis: "Ik ga er vanuit dat het ziekenhuis meewerkt aan een schikking."
Shockschade is een relatief nieuwe vorm van letselschade, die wordt toegekend als nabestaanden getraumatiseerd zijn. Normaal hebben zij slechts recht op vergoeding van de uitvaart en gederfd levensonderhoud.
De 69-jarige Almelose onderging op 28 september vorig jaar een routine-ingreep, toen de anesthesie-installatie in brand vloog. Het personeel kon ongedeerd wegkomen, maar de vrouw lag vastgesnoerd op de operatietafel. Inmiddels is bekend dat de installatie verouderd was en niet goed onderhouden. Het OK-personeel had nog nooit een brandoefening gehad. De hulpverlening in de operatieruimte is daardoor laat op gang gekomen. Het zijn conclusies van een onderzoekscommissie, die het Twenteborg zelf instelde. "Het toont hen nadrukkelijk hoezeer de directie van het ziekenhuis tekort is geschoten." Volgens Holthuis neemt de familie het ziekenhuispersoneel niets kwalijk.
-
http://www.tctubantia.nl/voorpagina/article1133215.ece
Claim shockschade is moeilijk proces
door Lucien Baard
| 'Gebrek aan openheid'
Shockschade wordt niet gemakkelijk toegekend. Deskundige Camps acht de nabestaanden van de Twenteborgbrand niet kansrijk. Zij waren geen getuige.
Vaststellingen uit het recente onderzoeksrapport
* Het blijft altijd de vraag of de 69-jarige Almelose nog gered had kunnen worden. Maar omdat het OK-personeel niet wist wat het moest doen, is er de eerste acht minuten helemaal niet geblust.
* In de OK-ruimte waren niet de gebruikelijke blusmiddelen.
* Het OK-personeel heeft de ruimte zo snel mogelijk verlaten. Daar waren blusmiddelen. Er is echter geen gecoördineerde poging gedaan tot evacuatie van de patiënt.
* Het personeel besloot de ok-deuren dicht te houden, uit vrees dat de brand zou uitbreiden.
* Er is een brandslang uitgerold, maar daarmee is niet meer in de ok geblust.
* Op de foto's zijn achtergelaten materialen te zien. Het geheel maakt de indruk van een overhaast verlaten ruimte.
* Achteraf blijkt dat de tekenen van verbranding vooral beperkt waren tot de directe omgeving van de anesthesie-apparatuur. De afstandsbediening waarop de patiënte vastgesnoerd lag was door de rook onbereikbaar. 'Uit foto's blijkt evenwel dat de bediening van de tafel op zijn op zijn plaats hing, zogezegd voor het grijpen, en onbeschadigd lijkt.'
* Volgens de onderzoekers is het niet zeker of een gerichte reddingsactie uitvoerbaar was, of de vrouw had kunnen redden.
* Echter: de hulp aan het slachtoffer is niet effectief geweest, en achteraf mogelijk onvoldoende doorgezet. Er is tijd en effectiviteit verloren gegaan in alarmering en inzet van blusmiddelen.
ENSCHEDE/AMELO - De letselschade- advocaten in ons land kijken reikhalzend uit naar het wetsvoorstel over shockshade. Dat laat nu al meer dan een jaar op zich wachten. Het voorstel voorziet in een standaard shockuitkering van maximaal 10.000 euro. De Enschedese advocaat M. Camps heeft het geloof verloren dat die wet er nog komt. Maar ook zonder wet wordt zo nu en dan shockschade door de rechter toegekend. Camps - gespecialiseerd in letselschade - kreeg het al twee keer voor elkaar. Het ging om twee schrijnende zaken. "Maar het zijn lastige processen. Ik vrees dat het bij de brand in Twenteborg geen kansrijke zaak is. Maar ik zou er ook voor gaan."
Aan de toekennning van shockschade zijn door de rechtbanken zeer strikte voorwaarden verbonden. Er moet sprake zijn van een zeer traumatische gebeurtenis, waarvan de nabestaanden persoonlijk getuigen waren. Een tweede voorwaarde is dat zij daardoor een psychische ziekte hebben opgelopen. Camps: "Hoofdpijn is niet genoeg."
In het geval van de brand in het Twenteborg hebben familieleden psychische problemen gekregen, maar we waren zij geen getuige van de dood van de 69-jarige Almelose.
Camps: "Er is tot op heden maar een keer een uitzondering gemaakt. Een man vermoordde zijn dochter, om zijn ex-vrouw te pesten. De vrouw was geen getuige van de moord. Maar de rechtbank vond het dermate shockerend voor haar, dat een claim werd toegekend. Je kunt zeggen dat de rechtspraak in beweging is. Vooralsnog is het niet zo, dat rechters eerder dan voorheen shockschade toekennen. Maar zoiets moet ook nog groeien."
In deze regio hebben een aantal zaken - met wisselend succes - gespeeld.
In 2004 kreeg de moeder van een 9-jarige meisje uit Oldenzaal 10.000 euro shockschade. Zij had tegen haar kind gezegd dat het veilig was om over te steken. Maar haar dochter werd voor haar ogen geschept, door een extreem veel te hard rijdende automobilist. Het meisje overleed. Zij werd bijgestaan door Camps.
Een andere opvallende zaak was in 2005. Een Enschedese vrouw kreeeg 7500 euro. Zij was er getuige van hoe haar nichtje werd overreden door een achteruit rijdende auto. Een van de achterwielen ging zo dicht langs haar schedel, dat die haar haardos afrukte en het kind min of meer scalpeerde. Het meisje overleefde het ongeluk. Maar voor haar tante leek het alsof het wiel over haar hoofd was gegaan en het kind dood was. Camps stond ook deze de vrouw bij.
Vorig jaar claimde een Deldense familie ook shockschade van een dierenbeul. Deze had een pony verminkt. Bij dierenletsel kan echter geen shockschade worden geclaimd.
Volgens Camps zijn shock-processen nog vrij zeldzaam. "Niet omdat er weinig zaken zijn die daarvoor in aanmerking komen. Maar omdat maar weinig mensen weten dat het kan. Ik denk bijvoorbeeld aan getuigen van een dramatisch ongeluk."
Shockschade werd in 2002 in Nederland voor het eerste toegekend, nadat een moeder zag dat een taxi over haar kind reed. Shockschade vult sindsdien een leemte op in onze wetgeving. In diverse landen bestaat er zoiets als affectieschade. Dat is smartengeld voor nabestaanden, wanneer een dierbare overlijdt door toedoen van een ander. Nederland kent geen affecetieschade. " Verliezen van een dierbare hoort bij het leven, is hier de opvatting." Zij hebben nabestaanden alleen recht op de begrafeniskosten en de kosten van gederfd levensonderhoud. De rechters compenseren dat nu, door in extreme situaties toch schadevergoedingen toe te kennen.
-
http://www.destentor.nl/binnenlandstn/article1065637.ece
Brandveiligheid ziekenhuizen niet in orde
door PIETERNEL KELLENAERS
DEN HAAG - Na de cafébrand in Volendam en de vuurwerkramp in Enschede zou de brandveiligheid van openbare gebouwen worden aangepakt. Toch kon het gebeuren dat vorig jaar een vrouw door een brand op de operatietafel overleed. Hoe groot is de kans dat zo‘n incident opnieuw plaatsvindt?
Het is donderdagochtend 28 september 2006 als een 69-jarige vrouw levend verbrandt in het Twenteborgziekenhuis in Almelo. Door een lekke zuurstofslang, zo luidt de voorlopige conclusie van het Nederlands Forensisch Instituut (NFI), ontstaat een enorme steekvlam uit het narcoseapparaat.
De vrouw die op de operatietafel ligt vastgesnoerd, kan niet meer gered worden. De zuurstoftoevoer is in de operatiekamer niet af te sluiten en de afstandsbediening van de operatietafel is door de hitte onbereikbaar. ‘Een typisch geval van een ‘freak accident’ en daarmee nauwelijks te voorkomen’, zegt Hugo Teerds van het Nederlands Instituut Fysieke Veiligheid (NIFV, voorheen NIBRA). ‘Maar dat de gastoevoer niet meteen kon worden gestopt, verbaasde mij.’ Het roept de vraag op hoe brandveilig ziekenhuizen zijn. De operatiekamers in Almelo hebben nu een stopknop, maar een sprinklerinstallatie is niet aangelegd. Zo‘n systeem in de operatiekamer is voor ziekenhuizen nog een onbekend fenomeen. Zo zitten in het ziekenhuis van Leeuwarden overal sprinklerkoppen, behalve in de operatiekamer.
‘Vanwege het gevaar van elektrocutie als de installatie hapert’, zo licht een woordvoerder toe. Onzin, vindt onderzoeker Jans Weges van het NIFV. ‘De kans dat een sprinklerinstallatie zomaar afgaat, is kleiner dan de kans dat de brand wordt geblust.’ Uit bestudering van branden in het verleden blijkt dat een sprinklerinstallatie in een ziekenhuis onnodig veel slachtoffers kan voorkomen. Toen in januari 1976 in een verpleeghuis in Chicago brand uitbrak, vielen 24 doden. De meeste overledenen waren rolstoelpatiënten. Drie weken later ontstond brand in een verpleeghuis in Niles, ook in de Verenigde Staten. Een sprinklerinstallatie wist het vuur snel te doven en doden of gewonden waren er niet. Vanwege de claimcultuur komen sprinklers in de VS meer voor, of ze verplicht zijn kan per staat verschillen.
Brandveiligheid is volgens de Nederlandse Vereniging Ziekenhuizen (NVZ) meer gaan spelen na ‘Almelo’. Anesthesieapparatuur is in een onbekend aantal ziekenhuizen nagekeken en indien nodig vervangen. Maar veel gerichte oefeningen of maatregelen heeft het incident nog niet opgeleverd. De ziekenhuizen hebben zelfs niet allemaal een gebruiksvergunning (waarmee de brandweer het gebouw veilig verklaart), terwijl daar na de cafébrand in Volendam en de vuurwerkramp in Enschede veel aandacht voor was. Hoeveel ziekenhuizen nog niet zo‘n vergunning hebben en welke dat zijn, kunnen NVZ en deskundigen van de brandweer niet aangeven. Bovendien worden de regels voor het krijgen van die vergunning per plaats anders geïnterpreteerd. ‘Een gemeente die al eens met een brand in een ziekenhuis te maken heeft gehad, zal de regels strak hanteren’, zegt Hugo Teerds van het NIFV. ‘Na Volendam en Enschede zijn gemeenten een inhaalslag gaan maken. Met voorrang zijn de ziekenhuizen op brandveiligheid onderzocht. Maar de vereiste aanpassingen kosten geld en dat levert spanningen op. De gemeente wil een veilig ziekenhuis en het ziekenhuis kan niet zo snel extra geld vrijmaken. De gezondheidszorg moet ook betaalbaar blijven.’
Een gebruiksvergunning is bovendien geen garantie voor een brandveilig ziekenhuis. Ook versperde nooduitgangen worden volgens Teerds nog regelmatig aangetroffen, een mankement waar brandweer en gemeenten moeilijk wat aan kunnen doen. Daar zal het ziekenhuis volgens Teerds via interne controle streng op moeten toezien. Ook is uit onderzoek gebleken dat extra doden vallen als brandwerende deuren open blijven staan. Teerds: ‘Een gesloten deur is natuurlijk lastig voor een verpleegster die met volle armen loopt. Maar ook daar bestaan technische snufjes voor, zoals een deur die bij brand automatisch sluit. Maar die technische snufjes kosten weer geld.’
-
Ziekenhuis zegt nog geen shockschade toe
Het ziekenhuis Twenteborg in Almelo erkent op eigen houtje nog geen aansprakelijkheid voor de dood van de 69-jarige Ida Brasz.
Het doet ook nog geen uitspraak of het ziekenhuis bereid is shockschade te betalen aan de nabestaanden van de vrouw, die omkwam bij de brand in een operatiekamer. Het ziekenhuis zegt 'begrip' te hebben voor een claim. "Wij zullen ons best doen dat de familie en onze verzekering snel om tafel kunnen. Maar wat de uitkomst moet zijn is niet aan ons."
Bron: TCTubantia.nl
-
Nieuw bestuur ziekenhuizen
De ziekenhuizen in Almelo en Hengelo hebben een nieuw bestuur.
Het oude bestuur is eerder dit jaar afgetreden na brand in een operatiekamer in het Twenteborg ziekenhuis in Almelo. Uit onderzoek bleek dat het ziekenhuis grote steken had laten vallen. Daardoor kon de brand ontstaan. Een patiënte op de operatietafel overleefde de brand niet. Het nieuwe bestuur krijgt bestuurder Te Riele als voorzitter. Te Riele is onder meer voorzitter van het VNO-NCW Midden en thuiszorgorganisatie Noord-West Twente. Ook is hij honorair consul voor Duitsland in Overijssel. Het zeskoppige bestuur wordt eind deze maand geïnstalleerd.
Bron: RTV Oost.nl
-
Nieuw onderzoek naar ziekenhuisbrand
Er komt een nieuw onderzoek naar de OK-brand in het Twenteborg Ziekenhuis in Almelo. Vorig jaar september overleed een vrouw bij de brand. De Onderzoeksraad voor veiligheid gaat de rol onderzoeken van de fabrikant van de apparatuur waarin de brand ontstond.
Ook kijkt de Raad naar het toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg op die apparatuur. De Onderzoeksraad wil weten of er verbeteringen nodig zijn in de operatiekamers. Het is het derde onderzoek naar de brand. Het onderzoek van het Openbaar Ministerie loopt nog. Het OM kijkt of er strafbare feiten zijn gepleegd.
Bron RTV Oost.nl
-
Twenteborg vergoedt schade brand
De nabestaanden van het slachtoffer vn de brand in het Almelose Twenteborg Ziekenhuis hebben een schade vergoeding gekregen. Behalve geld voor de begrafenis en bijkomende kosten is er ook shockschade uitbetaald. De kinderen van de vrouw, die in september bij een brand in de operatiekamer om het leven kwam, hebben een trauma opgelopen. Het ziekenhuis wil om privacyredenen niet zeggen om hoeveel geld het gaat.
-
Schadevergoeding familie slachtoffer ziekenhuisbrand
Uitgegeven: 19 juni 2007 12:43
Laatst gewijzigd: 19 juni 2007 13:17
ALMELO - De nabestaanden van het 69-jarig slachtoffer dat vorig jaar september overleed na een brand in een operatiekamer van het Twenteborg Ziekenhuis in Almelo krijgen een schadevergoeding van het ziekenhuis. Dat heeft de Ziekenhuis Groep Twente dinsdag bekendgemaakt.
Philip de Fretes
Over de hoogte van het bedrag en de inhoud van de overeenkomst doet het ziekenhuis geen mededelingen om de wens van de nabestaanden te respecteren.
Het ziekenhuis en de familie hebben samen een overeenkomst over de schadevergoeding gesloten. Door een lekkende zuurstofslang in de operatiekamer ontstond er brand waarbij de geopereerde vrouw om het leven kwam.
http://www.nu.nl/news/1120686/10/Schadevergoeding_familie_slachtoffer_ziekenhuisbrand.html
-
http://www.telegraaf.nl/binnenland/3125110/__Man_dood_na_brand_ziekenhuis___.html?p=7,2
vr 25 jan 2008, 16:05 | 2 reacties
'Tweede dode' na brand ziekenhuis Almelo
ALMELO - De brand in de operatiekamer in het Twenteborg Ziekenhuis in Almelo van september 2006 zou een tweede patiënt het leven hebben gekost. Dat beweren althans de nabestaanden van deze man.
De nabestaanden hebben de Ziekenhuisgroep Twente aansprakelijk gesteld, bevestigde de instelling vrijdag. De man ging op het moment van de evacuatie tijdens de brand in een andere operatiekamer onder het mes en heeft daarbij een infectie opgelopen. Aan die infectie is de man later overleden, aldus de familie.
Volgens het ziekenhuis werd de operatie op correcte wijze onderbroken. Tussen de evacuatie en het overlijden van de 57-jarige man uit Tubbergen, acht maanden later, is geen relatie, stelde de instelling. Ook zou de man niet zijn overleden ten gevolge van de bacteriële infectie. Het ziekenhuis heeft de financiële claim van de familie in handen van zijn verzekeraar gesteld.
De brand ontstond destijds in een zuil van een anesthesieapparaat. De 69-jarige vrouw die werd geopereerd in de kamer waar brand ontstond, kwam daarbij om het leven.
-
'Ziekenhuis knoeide met anesthesiezuilen'
DEN HAAG - Het Twenteborg Ziekenhuis in Almelo heeft geknoeid met de anesthesiezuilen in de operatiekamers. Daardoor was het risico op een zuurstofbrand onverantwoord groot, ook omdat het onderhoud van de zuilen beneden de maat was.
Dat stelt de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) in een rapport over de brand in de operatiekamer in het ziekenhuis dat dinsdag wordt gepresenteerd. Bij de brand op 28 september 2006 kwam een 69-jarige vrouw om het leven die in de ruimte waar brand uitbrak op de operatietafel lag.
Felheid
De inspectie concludeert dat met goed beheer van de anesthesiezuil, dat een koppelstation is voor medische gassen, de fatale zuurstoflekkage te voorkomen was geweest. Door de felheid van de brand kon de patiënte niet worden gered.
Het aanwezige personeel treft geen blaam, vindt de inspectie, die zelfs stelt dat twee ziekenhuismedewerkers een nog grote ramp hebben voorkomen.
Slachtoffers
Zij sloten de operatiekamer en draaiden de zuurstofkraan dicht, waardoor het vuur zich niet verder kon verspreiden. Anders waren er veel meer slachtoffers geweest.
Hoewel het ziekenhuis voldeed aan de brandveiligheidsvoorschriften, was de evacuatie van patiënten die niet konden lopen niet goed geregeld. De medewerkers van de betreffende operatiekamer waren ook niet goed voorbereid op rampen en de daarop volgende evacuatie.
www.nu.nl
-
http://www.igz.nl/actueel/nieuwsberichten/rapport-Almelo
Rapport Almelo: IGZ heeft zorgen om veiligheid medische apparatuur Nederlandse ziekenhuizen
20 mei 2008 - De Ziekenhuisgroep Twente, locatie Twenteborg Ziekenhuis in Almelo, had geen goed kwaliteit/veiligheidssysteem rond medische apparatuur. Daardoor was het mogelijk dat het ziekenhuis op ondeskundige en onverantwoorde manier zelf veranderingen aanbracht in de anesthesiezuilen op de operatiekamer.
Het ziekenhuis keek onvoldoende naar de risico’s, bijvoorbeeld toen het aftakkingen voor extra perslucht-aftappunten aanbracht. Zo ontstond het gevaar voor insnijding van de zuurstofslang. Dit bracht onverantwoorde risico’s met zich mee. De inspectie trof in alle anesthesiezuilen tekenen van slecht onderhoud aan: lekkende slangaansluitingen, beschadigde slangen, loszittende elektriciteitsdraden en brandbaar stof en vuil.
Door deze slechte technische staat was de kans op een zuurstofbrand in dit ziekenhuis onverantwoord groot. Dit staat in het rapport ‘Onderzoek naar aanleiding van de brand in operatiekamer 8 van het Twenteborg Ziekenhuis te Almelo op 28 september 2006’ dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg vandaag in een persconferentie presenteert.
Zuurstoflekkage, brand en overlijden vermijdbaar
Een anesthesiezuil is een koppelstation voor medische gassen, perslucht, elektriciteit en afzuiging van vocht en gassen. De inspectie concludeert dat de zuurstoflekkage te voorkomen was geweest door zorgvuldig beheer van de anesthesiezuil. De brand en het overlijden van een patiënte in de operatiekamer waren daarmee te voorkomen geweest. Door de felheid van deze zuurstofbrand kon de patiënte helaas niet worden gered: individuele medewerkers en artsen op de operatiekamers en de bedrijfshulpverlening treft dan ook geen blaam.
Ziekenhuis onvoldoende voorbereid op calamiteiten
Uit het rapport blijkt dat er mogelijk een groot aantal slachtoffers te betreuren was geweest, als niet twee personeelsleden naar eigen inzicht snel en effectief hadden ingegrepen. Een OK-assistent deed de deur van de OK-ruimte dicht en een technisch medewerker sloot de zuurstofleiding af, waardoor de brand zich niet kon uitbreiden.
De evacuatie van niet-zelfredzame patiënten was niet goed geregeld. Het ziekenhuisgebouw voldeed wel aan de brandveiligheidsvoorschriften, maar de vluchtroute voor patiënten die verdoofd of onder narcose waren was onbekend en niet aangegeven. De vluchtroute over de brandtrappen is geschikt voor lopend personeel, maar onbruikbaar voor bedlegerige patiënten. De medewerkers op operatiekamer 8 waren nooit voorbereid op calamiteiten en het evacueren van patiënten.
Inspectie volgt ziekenhuis intensief
Bij de hier gebleken lacunes in het beheer van medische apparatuur en de onvoldoende voorbereiding op calamiteiten is er geen sprake van voldoende voorwaarden voor “verantwoorde zorg”. Daarom volgt de inspectie dit ziekenhuis intensief totdat het bestuur zijn verantwoordelijkheid waarmaakt en in het gehele ziekenhuis zorgt voor een sluitend kwaliteit/veiligheidsysteem rond de patiëntenzorg en een op veiligheid gerichte interne bedrijfscultuur.
Zorgen om veiligheid andere ziekenhuizen
Hoewel deze brand in het Almelose ziekenhuis uniek en hopelijk eenmalig is, vreest de inspectie dat ook andere Nederlandse ziekenhuizen hun kwaliteitsborging van medische apparatuur niet op orde hebben, met mogelijk gevaarlijke situaties voor patiënten en medewerkers tot gevolg. Daarom moeten alle Nederlandse ziekenhuizen van deze calamiteit leren.
De inspectie stelt landelijk onderzoek in bij alle ziekenhuizen naar de aanwezigheid en het aantoonbaar functioneren van een sluitend kwaliteit/veiligheidssysteem rond de patiëntenzorg en de medische apparatuur die daarbij gebruikt wordt. De inspectie vraagt alle ziekenhuizen om binnen drie maanden te rapporteren over kritisch zelfonderzoek naar tekortkomingen in de kwaliteitsborging van medische apparatuur, de voorbereiding op calamiteiten en een op veiligheid gerichte interne bedrijfscultuur. Daarbij dienen ziekenhuizen ook een plan van aanpak opstellen om eventuele lacunes op te vullen.
De inspectie toetst de resultaten hiervan eind 2008 in het landelijk onderzoek naar de invoering van het veiligheidsmanagementsysteem (VMS) in alle ziekenhuizen.
In 2002 en 2005 publiceerde de inspectie al eerdere steekproefsgewijze onderzoeken naar de kwaliteitsborging van medische apparatuur in ziekenhuizen. Ook toen bleek dat daaraan vaak te veel ontbrak. Met dit nieuwe onderzoek dwingt de IGZ álle ziekenhuizen de patiëntveiligheid, waaronder het onderhoud van medische apparatuur en de brandveiligheid, systematisch te beoordelen en waar nodig snel te verbeteren.
http://www.igz.nl/publicaties/rapporten/2008/brand-twenteborgziekenhuis
Onderzoek naar aanleiding van de brand in operatiekamer 8 van het Twenteborgziekenhuis Almelo
Op 28 september 2006 overleedt een patiënte op de operatietafel in het Twenteborgziekenhuis nadat er een heftige brand was onstaan in de operatiekamer. Voor zover bekend was een dergelijke camaliteit nooit eerder ergens in Nederland gebeurd. Reden voor de inspectie om een diepgaand onderzoek in te stellen in samenwerking met het Openbaar Ministerie en de politie. De brand is ontstaan in een anesthesiezuil. Uit onderzoek bleek dat er achterstallig onderhoud was in de zuil. Naar aanleiding van het incident in het Twenteborg Ziekenhuis gaat de inspectie alle ziekenhuizen controleren op de veiligheid van medische apparatuur.
Bijlagen:
2008-05_Bijlagen_bij_rappor1.pdf 2008-05 Bijlagen bij rapport Onderzoek brand Twenteborg Ziekenhuis Almelo [4853Kb]
http://www.igz.nl/15451/1166039/2008-05_Bijlagen_bij_rappor1.pdf
2008-05_Rapport_Onderzoek_b1.pdf 2008-05 Rapport Onderzoek brand Twenteborg Ziekenhuis Almelo [3673Kb]
http://www.igz.nl/15451/1166039/2008-05_Rapport_Onderzoek_b1.pdf
-
De club van Pieter is ook nog bezig... ;)
http://www.onderzoeksraad.nl/publicaties/lopende_onderzoeken.pdf
(...)
Brand Twenteborg ziekenhuis
Naar aanleiding van de brand in een van de operatiekamers van het Twenteborg ziekenhuis en het als gevolg daarvan overlijden van een patiënt heeft de raad besloten een onderzoek in te stellen naar een eventueel aanwezig structureel veiligheidstekort.
-
De club van Pieter is ook nog bezig... ;)
http://www.onderzoeksraad.nl/publicaties/lopende_onderzoeken.pdf
;) Inspectie van de inspectie... :D
http://www.ad.nl/binnenland/2306732/Omvangrijk_onderzoek_naar_veiligheid_medische_apparatuur.html
Omvangrijk onderzoek naar veiligheid medische apparatuur
Door RONALD VAN GEENEN
UTRECHT - De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) start een groot onderzoek naar de veiligheid van medische apparatuur.
Ziekenhuizen moeten binnen drie maanden verslag doen van de manier waarop zij het onderhoud hebben geregeld. Bovendien eist de inspectie duidelijkheid van de klinieken over brandveiligheid en de voorbereiding op rampen.
De IGZ schrijft dat in een rapport naar aanleiding van de brand in het Almelose Twenteborg Ziekenhuis eind 2006. Die brand ontstond nadat een steekvlam uit de anesthesie- apparatuur sloeg. Een 69-jarige patiënte kwam daarbij om het leven.
Uit het rapport blijkt dat het ziekenhuis op onverantwoorde wijze aan de anesthesiezuilen op de operatiekamers had geknutseld. Ook het onderhoud van de apparatuur was beneden alle peil. Het risico op brand door lekkende zuurstof was daardoor onverantwoord groot.
De inspectie komt nu ook tot de conclusie dat het in de ziekenhuizen beroerd is gesteld met de veiligheidscultuur. ,,Ik ben er niet gerust op dat het in andere ziekenhuizen beter is,’’ zei inspecteur-generaal Gerrit van der Wal gisteren bij de presentatie van het rapport. Hij sloot niet uit dat ernstige incidenten zich ook elders kunnen voordoen.
De inspectie gaat op korte termijn bij alle ziekenhuizen langs om de brandveiligheid en de conditie van de medische apparatuur onder de loep te nemen. Die aanpak is een breuk met het verleden, waarin de IGZ op dit terrein vooral op afstand controleerde.
Over enkele maanden komt de Onderzoeksraad voor Veiligheid ook met een rapport naar aanleiding van de brand in Almelo. Verwacht wordt dat hij zich kritisch zal uitspreken over de manier waarop de inspectie tot nu toe toezicht hield op risico’s van medische apparatuur.
-
http://www.rtvutrecht.nl/nieuws/190566
donderdag 22 mei 2008 19:07 uur
Amersfoorts ziekenhuis test rampenplan
AMERSFOORT - Het Meander Medisch Centrum in Amersfoort werkt aan een nieuw rampenplan voor het geval er brand uitbreekt in een operatiekamer.
Aanleiding is de brand eind 2006 in het ziekenhuis in Almelo. Daarbij kwam een patiënt op de operatietafel om het leven.
Donderdag werd door operatiepersoneel in Amersfoort voor het eerst geoefend met het nieuwe rampenplan. Als het rampenplan in Amersfoort goed werkt, kunnen alle ziekenhuizen in Nederland het invoeren.
Verslaggevers Hans van der Steeg en Wouter Bolier waren erbij. Bekijk en beluister hieronder hun reportages.
http://195.60.212.226/cache/a592647a_450.jpg
Videofragment bij het bericht
http://195.60.212.226/mediafiles/rtvutrecht.nl/486735fc.wmv
Audiofragment bij het bericht
(zie begin link)
-
http://www.noordhollandsdagblad.nl/nieuws/stadstreek/enkhuizen-westfriesland/article3508910.ece/Brandoefening_WFG_Wie_heeft_hier_de_leiding
Brandoefening WFG: 'Wie heeft hier de leiding?'
* Gepubliceerd op 22 mei 2008, 16:31
* Laatst bijgewerkt op 22 mei 2008, 16:57
* 234x bekeken
Foto Henk de Weerd
Hoorn -
Door RICHARD ZUT
Paniek in het Westfriesgasthuis, donderdagmiddag om tien voor half twee. Door de luidsprekers klinkt: 'Attentie, attentie! Er is brand, er is brand in de gangen van de OK!' Een verpleegkundige schreeuwt: 'Wie heeft hier de leiding?!'
Al snel blijkt dat sprake is van een brandoefening. Die wordt gehouden met in het achterhoofd de berichtgeving over de brand in 2006 op de OK-afdeling van het Twenteborg-ziekenhuis in Almelo. Een vrouw die op de operatietafel lag, verbrandde daarbij levend.
Aan de oefening in het WFG doen veertig OK-medewekers, twintig bedrijfshulpverleners en zes brandweerlieden mee.
http://www.noordhollandsdagblad.nl/multimedia/dynamic/00601/WFGinternet_601260h.jpg
Foto Henk de Weerd
Het complete verhaal staat in Dagblad voor West-Friesland en Enkhuizer Courant van vrijdag 23 mei
-
http://www.zgt.nl/site/loader/loader.aspx?DOCUMENTID=54af0b9b-816d-418f-bf5a-fa5874ae1fe2
Reactie Raad van Bestuur Twenteborg n.a.v. OK-brand
Reactie Raad van Bestuur Twenteborg Ziekenhuis naar aanleiding van het dinsdag 20 mei gepresenteerde onderzoek van de Inspectie voor de Gezondheidszorg:
‘De Raad van Bestuur van het Twenteborg Ziekenhuis heeft kennis genomen van het rapport over de brand in operatiekamer 8 van het Twenteborg Ziekenhuis. In dat rapport trekt de Inspectie voor de Gezondheidszorg harde conclusies over de ontstaansgeschiedenis van de brand en de veiligheidscultuur zoals die op 28 september 2006 bestond in ons ziekenhuis.
1. De fatale ok-brand van 28 september 2006 heeft diepe indruk gemaakt op de medewerkers en patiënten van het Twenteborg Ziekenhuis. Het Twenteborg Ziekenhuis voelt zich gesterkt door het feit dat de Inspectie stelt dat de patiënte door de zuurstofbrand en de enorme hitte niet kon worden gered. Onze ok-medewerkers en bedrijfshulpverleners hebben gedaan wat ze konden, hen treft geen blaam.
2. Het op initiatief van het Twenteborg Ziekenhuis uitgevoerde onderzoek van de commissie Sanders (voormalig voorzitter Raad voor de Volksgezondheid – publicatie februari 2007) was grondig en wijkt niet substantieel af van de bevindingen van de Inspectie. De resultaten van beide rapporten bieden wijze lessen voor alle ziekenhuizen in Nederland.
3. In het rapport van de Inspectie gaat veel aandacht uit naar het achterstallig onderhoud van de anesthesiezuil. De Raad van Bestuur erkent dat onderhoud daarvan tekort schoot.
4. Nieuw is de informatie over de rol van de leverancier van de anesthesiezuilen, die dankzij de Inspectie nu naar boven is gekomen. De leverancier heeft niet willen meewerken aan het onderzoek van de commissie Sanders. Duidelijk is dat de leverancier om commerciële redenen het Twenteborg Ziekenhuis essentiële veiligheidsinformatie heeft onthouden. Naar nu blijkt bestonden bij de leverancier geheime onderhoudsvoorschriften waarvan het Twenteborg Ziekenhuis - en ook andere ziekenhuizen in Nederland - niet op de hoogte waren.
Al in een eerder stadium heeft het Twenteborg Ziekenhuis de leverancier aansprakelijk gesteld. De Raad van Bestuur zal het rapport van de Inspectie de komende weken analyseren en zich beraden op mogelijke verdere stappen.
5. Daar waar de aanbevelingen van de Inspectie een waardevolle aanvulling op het rapport van de commissie Sanders zijn, zullen deze uiteraard tot additionele maatregelen leiden. Op basis van het rapport Sanders zijn in het Twenteborg Ziekenhuis reeds alle veiligheids- en onderhoudsplannen aangepast, is een compleet nieuw operatiekamercomplex gebouwd en is een permanent opleidingstraject gestart om alle medewerkers te trainen voor brandbestrijding.
6. Dit onderzoek onderstreept in elk geval wel de urgentie om nu op korte termijn te komen tot uniforme en transparante onderhoudsrichtlijnen voor medische installaties en apparatuur. Het is van belang de taken en verantwoordelijkheden van fabrikanten enerzijds en eindgebruikers anderzijds scherper af te bakenen.
In het besef dat voor de nabestaanden opnieuw een moeilijke periode aanbreekt, spreekt de Raad van Bestuur van het Twenteborg Ziekenhuis de hoop uit dat het rapport van de Inspectie - in combinatie met het binnenkort te verschijnen rapport van de Onderzoeksraad voor Veiligheid - ertoe zal bijdragen dat een dergelijke tragische ziekenhuisbrand in de toekomst kan worden vermeden.’
Raad van Bestuur
Drs. A.C. van Alphen
-
Vanmiddag heeft het umc ook een ontruimings oefening gehouden op de OK kamers.
-
http://parlando.sdu.nl/cgi/showdoc/session=anonymous@3A0631864016/action=doc/pskey=KST118549/KST118549.pdf
BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN
SPORT
Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
Den Haag, 20 mei 2008
Hierbij zend ik u mijn inhoudelijke reactie op het inspectierapport «Onderzoek
naar aanleiding van de brand in operatiekamer 8 van het Twenteborg
Ziekenhuis te Almelo op 28 september 2006». Het Twenteborg Ziekenhuis
in Almelo is in 2005 gefuseerd met het Streekziekenhuis Midden Twente in
Hengelo tot Ziekenhuis Groep Twente. Het rapport treft u bijgaand aan1.
De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) is direct na de brand een
onderzoek gestart naar aanleiding van de brand in het Twenteborgziekenhuis,
waarbij één patiënte is overleden. De regie, daar waar getuigen
gezamenlijk zijn gehoord door Politie Twente en de IGZ, is in handen
geweest van het Openbaar Ministerie, evenals het technisch onderzoek
naar de oorzaak van de brand. Het Openbaar Ministerie bericht zelf over
haar bevindingen en eventuele strafrechtelijke consequenties.
Bevindingen
De IGZ stelt in haar rapport dat deze dramatische gebeurtenis heeft
kunnen plaatsvinden vanwege het niet op orde hebben en niet adequaat
functioneren van een sluitend kwaliteit-/veiligheidsysteem rond de
patiëntenzorg, in het bijzonder rond medische apparatuur. De IGZ verwijt
het ziekenhuis specifiek een onvoldoende op veiligheid gerichte interne
bedrijfscultuur, achterstallig onderhoud en het op onverantwoorde wijze
aanbrengen van modificaties in de anesthesiezuilen.
Bij de evacuatie van niet zelfredzame patiënten zijn problemen gebleken.
De route voor de te evacueren patiënten stond niet aangegeven en was bij
de medewerkers onbekend. De brandtrappen zijn voor de evacuatie van
niet-zelfredzame patiënten ongeschikt. Het ziekenhuisgebouw voldeed wel
aan de brandveiligheidseisen. Deze eisen blijken onvoldoende te voorzien
in de voorwaarden voor evacuatie van niet-zelfredzame personen.
(...)
Tenslotte
Deze casus sterkt mij nogmaals in mijn opvatting dat veiligheid niet vrijblijvend
kan en mag zijn. De houding van een ziekenhuis dat «zolang er
geen klachten komen, alles goed gaat» is niet meer van deze tijd. De eindverantwoordelijkheid
van de Raad van Bestuur impliceert het ondubbelzinnig
toedelen van taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden, het
zorgen voor een kwaliteit/veiligheidsysteem dat niet alleen op papier
staat, maar aantoonbaar functioneert, en er dus voor instaan dat hij ook
daadwerkelijk periodieke rapportages ontvangt. Alleen dan kan verantwoorde
zorg door de Raad van Bestuur ook worden verantwoord aan de
Raad van Toezicht en de externe toezichthouder. Ik verwacht van ziekenhuizen,
management en beroepsbeoefenaren, dat zij hun professionele
verantwoordelijkheid waar maken en proactief kwaliteit en veiligheid in
hun systemen en werksituatie integreren.
Samengevat: ziekenhuizen zullen hun interne toezicht moeten verbeteren,
zodat zij voldoen aan de voorwaarden voor het leveren van verantwoorde
zorg en zij moeten hier verantwoording over afleggen. Alleen op deze
manier kunnen intern toezicht en toezicht door de IGZ elkaar versterken.
Ook met de brief Koers op kwaliteit heb ik deze ambitie uitgesproken. Het
veiligheidsprogramma «Voorkom schade, werk veilig in de Nederlandse
ziekenhuizen» (van de NVZ Vereniging van Ziekenhuizen, de Orde, het
Landelijk Expertisecentrum Verpleging & Verzorging en Verpleegkundigen
& Verzorgenden Nederland) geeft aan dat dit ook in de sector de volle
aandacht heeft. De vorige week behandelde Wet uitbreiding bestuurlijke
handhaving volksgezondheidwetgeving biedt de IGZ de handhavingsinstrumenten
die een geïntensiveerd en krachtiger toezicht mogelijk
maken.
De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
A. Klink
De gehele brief is via parlando.sdu.nl te vinden
-
Naasten dode na OK-brand zetten door
www.tctubantia.nl (http://www.tctubantia.nl/regio/twente/3622207/Naasten-dode-na-OKbrand-zetten-door.ece)
donderdag 28 augustus 2008 | 03:18
Laatst bijgewerkt op: donderdag 28 augustus 2008 | 11:04
ALMELO - De nabestaanden van wijlen Tonnie Everlo (57) dagen het Twenteborg Ziekenhuis binnenkort voor de Almelose rechter. Het Almelose ziekenhuis erkent niet dat de Tubbergenaar is overleden als gevolg van de OK-brand, 28 september 2006. Ida Brasz (69) liet die dag toen het leven. Everlo overleed in mei 2007, acht maanden erna, mogelijk aan een ernstige bacteriële infectie aan een been.
Stiefzoon Richard Raats en de familie willen nu dat het ziekenhuis aansprakelijkheid erkent. Everlo lag die dag in de OK naast Ida Brasz, voor een bypass in een been. Toen de brand ontstond, is de Tubbergenaar geëvacueerd.
Volgens letselschade-advocaat H. Venema van de Pals Groep werd hij bij de ontruiming op een balkon gezet, in een niet steriele omgeving. Daar zou de ingezette operatie zijn afgerond. Er is maanden met de verzekeraar van de Ziekenhuisgroep Twente, waaronder het Twenteborg valt, onderhandeld. De partijen kwamen niet tot een vergelijk. Nu wordt de gang naar de rechter voorbereid. "Dat gebeurt binnen afzienbare tijd", zegt Venema. Eerst draait het om de aansprakelijkheid, daarna waarschijnlijk gevolgd door een claim van kosten en gederfde inkomsten.
Volgens woordvoerder R. Zantinge van het Twenteborg Ziekenhuis blijkt uit de medische gegevens geen causaal verband tussen de brand en Everlo's overlijden, maanden later. "De infectie is niet de oorzaak van het overlijden", zei hij eind januari.
----------------------------------------
Brand operatiekamer leidt tot rechtszaak
woensdag 27 augustus 2008 | 13:52
Laatst bijgewerkt op: donderdag 28 augustus 2008 | 09:35
www.tctubantia.nl (http://www.tctubantia.nl/regio/almelo/3619481/Brand-operatiekamer-leidt-tot-rechtszaak.ece)
ALMELO (ANP) – Volgens Ziekenhuisgroep Twente is er geen relatie tussen het overlijden van een 57-jarige patiënt uit Tubbergen en de brand in een operatiekamer van het Twenteborg-ziekenhuis in september 2006. Dat wordt volgens het ziekenhuis duidelijk uit medische gegevens.
Een woordvoerder reageerde daarmee woensdag op het bericht dat nabestaanden van het slachtoffer een rechtszaak tegen de Ziekenhuisgroep Twente aanspannen. Volgens hen is het overlijden van de man te wijten aan de gevolgen van de brand in de operatiekamer.
Letselschadeadvocaat Han Venema van de Pals Groep zei voor RTV Oost dat er in de gezondheidstoestand van de man complicaties zijn opgetreden als gevolg van de brand. Hij doelt op een bacteriële infectie. Toen de brand uitbrak, lag de man in een andere operatiekamer 'onder het mes' en werd toen geëvacueerd.
Volgens de advocaat werd het slachtoffer tijdens die evacuatie via onder meer het balkon en de dienstingang blootgesteld aan een niet-steriele omgeving. Daarbij liep hij een infectie op aan zijn open beenwond. Volgens Venema was dat aanleiding voor een latere, tweede opname in het ziekenhuis. Acht maanden na de brand overleed de Tubbergernaar.
Venema: „De norm is dat patiënten geopereerd moeten worden in een steriele omgeving. Het ziekenhuis heeft daar noodgedwongen niet aan kunnen voldoen tijdens die brand. Er is wat ons betreft een causaal verband tussen de gevolgen van de brand en de opgelopen wondinfectie. Pas als de rechtbank dat verband erkent, is het relevant om de hoogte van de schadeclaim vast te stellen.” De nabestaanden voeren een bodemprocedure tegen de Ziekenhuisgroep Twente.
-----------------------------------------------
zie ook: www.onderzoeknaarfeiten.nl (http://www.onderzoeknaarfeiten.nl/index.html)
-
http://www.nieuwsbank.nl/inp/2009/06/05/R050.htm
Gemeente Almelo
Gezamenlijke oefening Brandweer en ZGT Almelo
4 juni 2009 - De Almelose brandweer en de Ziekenhuisgroep Twente (ZGT) Almelo houden op vrijdag 5 juni een gezamenlijke oefening in het ziekenhuis. Ongeveer 150 ZGT-medewerkers en 35 brandweerlieden nemen die dag deel aan drie oefenrondes op de afdelingen dagopname, behandelcentrum en het operatiekamercomplex.
Hoofddoel van de oefening is het testen van de noodplannen en de samenwerking tussen ziekenhuis en hulpdiensten. De brandweer rukt die dag drie keer uit. Daarbij wordt vooral gelet op de `aanvalsroutes' door het gebouw en de samenwerking met de bedrijfshulpverleners. Externe waarnemers slaan de oefening gade en zorgen voor de verslaglegging.
De oefening is vast onderdeel van het ZGT-veiligheidsbeleid. De vorige oefening van deze omvang in ZGT Almelo werd in september 2007 gehouden. In ZGT Hengelo vond afgelopen februari een vergelijkbare oefening plaats.
Het Almelose operatiekamercomplex is op de dag van de oefening gesloten voor reguliere ingrepen. Twee van de tien operatiekamers blijven standby voor spoedgevallen.
-
Het Verhaal Van - Ziekenhuisbrand
https://www.youtube.com/watch?v=IPsgYMu2DUI (https://www.youtube.com/watch?v=IPsgYMu2DUI)
Brandweer Twente
Gepubliceerd op 31 aug. 2016
Roelof Vos heeft als bevelvoerder op de kazerne in Almelo al veel branden meegemaakt. Maar de brand op 28 september 2006 was er één met veel impact.
Die ochtend kwam er een melding binnen van een automatisch brandalarm van het Twenteborg Ziekenhuis in Almelo. Tijdens de uitruk met de tankautospuit werd al snel duidelijk dat er daadwerkelijk brand was in één van de operatiekamers en dat er mogelijk nog iemand in deze kamer aanwezig is.
http://www.hetverhaalvan.nl/verhalen/2016/8/31/veranderbrand-almelo (http://www.hetverhaalvan.nl/verhalen/2016/8/31/veranderbrand-almelo)