Hulpverleningsforum
Wit: Geneeskundige hulpverlening => Pre-Hospitaal => Ambulance => Topic gestart door: strongbow op 6 december 2007, 12:44:47
-
Volgens mij heb ik een tijdje terug ergens gelezen dat er een ambulancedienst zou gaan starten met het toepassen van het koelprotocol bij comateuze patiënten die uit een reanimatiezetting komen.
Weet iemand of men hier inderdaad mee is gestart en/of er al meer bekend is over de resultaten van het toepassen hiervan?
-
Niemand die meer weet? :o :|
-
Nope, enige wat ik hier uit de regio heb meegekregen is dat de autopulse bij wijze van proef ingezet wordt op de ambu.
-
ik heb er nog nooit over gehoord, ik kan me er trouwens ook weinig bij voorstellen eigenlijk, ook al gezien het feit welke medicatie je tijdens het koelen moet geven...
-
Koelen kan bijv met koude infuusvloeistof en via coldpack systemen rond hoofd en thorax, dat is belangrijkste deel van het lichaam waar koeling nodig is om verdere beschasdiging van hersenen na zuurstofnood te voorkomen/stoppen.
-
Koelen kan bijv met koude infuusvloeistof en via coldpack systemen rond hoofd en thorax, dat is belangrijkste deel van het lichaam waar koeling nodig is om verdere beschasdiging van hersenen na zuurstofnood te voorkomen/stoppen.
Maar wordt het "ergens op de wereld" ook pre-klinisch toegepast?
-
Strongbow,
Je zou het bijna kunnen raden, maar men in de VS is ermee begonnen. Het wordt nog wel op kleine schaal toegepast, maar steeds meer diensten doen mee.
Bekijk de volgende link voor meer informatie:
http://forums.firehouse.com/archive/index.php/t-93469.html
Je kunt ook de volgende zoekopdracht proberen: Post cardiac arrest hypothermia induction in EMS
Succes ermee...
WM
-
Met dit weer kun je ook gewoon buiten gaan reanimeren ...
-
Maar wordt het "ergens op de wereld" ook pre-klinisch toegepast?
Op het cardiologiecongres in Wenen afgelopen jaar is het hier volgens een collega over gegaan. Volgens mij was het Zweden waar ze in de ambulance al beginnen met koelen.
Ook begreep ik dat ze daar vrijwel iedere reanimant koelen, wat me niet wenselijk lijkt. Wij koelen mensen niet als ze bijvoorbeeld aanspreekbaar zijn geweest, lijkt me niet wenselijk om dan de ernstige risico's van koelen aan deze mensen bloot te stellen.
-
Hoe staan de ambulancecollega's tegenover het eventueel toepassen op de Nederlandse ambulances. In mijn regio ben je altijd binnen 15 min (m.u.v. belemmerende weersomstandigheden), maar vaak al binnen 10 minuten op een SEH.
In andere delen van het land kan ik mij, gezien de afstanden die moeten afgelegd worden, het toepassen wel voorstellen.
-
Strongbow,
Ik sta er, in ieder geval, niet afwijzend t/o het idee. De aanrijtijd moet trouwens niet het bepalende factor zijn. Uit onderzoek is aangetoond dat de beste resultaten worden geboekt als je snel begint. Je begint, zeg maar, iets dat het ziekenhuis van je overneemt. Idem dito, bijv. met het geven van cortico-sterioiden in de ambulancezorg. De dexamethasone die wij geven volgens LPA 7 werkt pas nadat je de patient hebt afgeleverd in de meeste gevallen.
WM
-
Uit onderzoek is aangetoond dat de beste resultaten worden geboekt als je snel begint.
In onze koelprotocollen staat opgenomen dat wij alleen koelen als er tussen collaps en BLS 5 tot 15 minuten delay is geweest. Bij kortere delay is de outcome zonder koelen vaak beter dan met 24 uur koelen, het koelen van patiënten met de bijbehorende hoge doseringen sedatieva kan dan meer kwaad dan goed doen.
Als je dit door de ambulancedienst al wil laten starten zal je dus een duidelijk protocol moeten opstellen hiervoor.
Want wat te doen als er wel direct gestart is met BLS maar bij aankomst van de ambulance blijkt dat de kwaliteit van de BLS te wensen over laat, of als een patient met onbekende delay aangetroffen wordt?
-
Wurmie,
Allereerst welkom hier. Het is altijd goed om een vakgenooet erbij te hebben.
Is er harde bewijs dat mortaliteit beter is zonder hypothermie bij de >5 minuten categorie? Of is dit "ervaring"? De reden waarom ik het vraag - je hebt gelijk als je stelt dat er protocollen zouden moeten komen, maar er zijn veel "grijs" gebieden in ons werk. Vaag is een tastbare grens in delay niet aan te geven in de prehospitale fase- men weet het simpelweg niet, en dan wordt het natte vinger werk. Nou is dit nog niet erg, behalve als koelen averechts effect zou hebben op een bepaalde patientengroep (de >5 minuten groep).
En praktisch oplossing zou kunnen zijn: "witnessed arrest - niet koeken, alle anderen wel". Zou dit de oplossing zijn?
WM
-
De wat uitgebreidere studies die tot dusverre gedaan zijn naar hypothermie (in het ziekenhuis) na stilstand tgv VF (buiten het ziekenhuis) hanteerden min of meer de criteria van Wurmie als inclusie-criteria namelijk:
-witnessed arrest
-VF/VT
-5-15 minuten delay tussen arrest en start therapie door "emergency medical services"
-vermoedelijk cardiale oorzaak
-18-75 jaar oud
-niet meer dan 60 minuten tussen collaps en ROSC (Return of Spontaneous Circulation)
Exclusie-criteria waren o.a.
-respons op verbale prikkel
Zie hier (http://content.nejm.org/cgi/content/full/346/8/549?ijkey=7298a5d33b6014ef1c06e1d74a105ace5d5b883e) voor het artikel mbt de grote Europese studie op dit gebied. Inmiddels is deze studie alweer 5 jaar oud, maar op deze en een Australische studie zijn wel de meeste huidige richtlijnen gebaseerd. Zie dan ook hier (http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/108/1/118#TBLA1) voor de onderbouwing aan de hand van deze twee studies van de AHA uit 2005 om hypothermie in het prootcol op te nemen.
Bij deze groep is dus een bewezen positief effect, wil je het nu bij andere groepen gaan toepassen zal je naar mijn mening eerst het effect en mogelijke schadelijke gevolgen moeten onderzoeken. Zo is bijvoorbeeld inmiddels bekend dat er bij hypothermie vaker pneumonie en sepsis optreedt echter wegen de voordelen van hypothermie op tegen het nadeel van dit verhoogde risico.
Ga je koelen buiten het ziekenhuis toepassen (wat ook mijn voorkeur heeft trouwens) heb je wel als nadeel dat je niet weet of iemand snel weer gaat reageren op een verbale prikkel. Dit ondervang je weer door de groep waar de kans het grootst is dat dit gebeurt niet te koelen (nl. minder dan 5 minuten voor start ALS).
Een goed exclusiecriteria in de pre-hospitale setting zou dan toch ook kunnen zijn <5 en >15 minuten tot start ALS? Wordt dit niet bedoeld in jullie protocol Wurmie?
P.S. ik neem aan dat je <5 minuten (minder dan) bedoelt ;)
-
Oh, "><*&^%$&*^"- heb ik weer!
Ik word oud, mijn grijze cellen functioneren niet meer op 100% en dat soort dingen schieten er weer bij in......
Een goed exclusiecriteria in de pre-hospitale setting zou dan toch ook kunnen zijn <5 en >15 minuten tot start ALS? Wordt dit niet bedoeld in jullie protocol Wurmie?
En dat was net nou mijn boodschap gisteren (ondanks een wat wazig bericht, vind ik zelf). Dat is geen absoluut in de prehospitale fase, 5 minuten kan makkelijk maar 3 zijn en 15 makkelijk 20. Dat gaat dus niet op. Ik weet dat onze collega's in de VS hier al iets ervaring mee hebben, ik zal eens binnenkort informeren (en dit is mijn kans nu om op te scheppen dat ik over een paar weken naar de grootste ambulancebeurs van de VS ga. Samen met Bart S, die hier ook vertegenwoordigd is....wij zullen jullie een virtuele aansichtskaart sturen ;D ;D ;D ;D).
WM
-
Ik dacht dat er in ons protocol gesproken wordt over een delay tot aanvang BLS, maar dit zou inderdaad net zo goed ALS kunnen zijn.
Bij BLS is over het algemeen de kwaliteit van massage / beademen lager dan bij ALS en je zou kunnen stellen dat je pas vanaf ALS een 'output/oxygenatie-garantie' hebt.
Ik zal eens kijken wat er in onze protocollen staat.
Als er melding wordt gemaakt van een delay van 5 tot 15 minuten tot ALS kun je inderdaad veel mensen direct koelen. Ik neem aan dat de gemiddelde aanrijtijd van de ambulance tussen de 5 en 15 minuten ligt.
Welsh Medic, je hebt natuurlijk volledig gelijk als je zegt dat deze parameters een groot grijs vlak hebben. Dit is ook de voornaamste discussie die bij ons gevoerd wordt mbt het koelen, is de delay wel of niet acceptabel?
Het komt dus ook met grote regelmaat voor dat er van het protocol wordt afgeweken, maar het lijkt dan (bij ons) meer een persoonlijke voorkeur dan een wetenschappelijk onderbouwde keuze te zijn.
Het belangrijkste niet-koel-criterium is wat mij betreft het spontaan bewegen / praten van de patiënt, deze voorkeur is inderdaad met name gebaseerd op eigen ervaringen (deze mensen krijgen vaak zo veel complicaties van het koelen dat ze nauwelijks opwegen tegen de voordelen). In mijn opinie is het vat openen en zo snel mogelijk detuberen altijd beter dan 24 uur koelen, en dat kan vaak wel bij eerder genoemde patiëntengroep.
Wij starten echter bij ons het koelen na CAG / PTCA en je hebt dan natuurlijk al een ruime periode pre-hospitaal en tijdens procedure om een inschatting te maken van de toestand.
-
Oh, "><*&^%$&*^"- heb ik weer!
Ik word oud, mijn grijze cellen functioneren niet meer op 100% en dat soort dingen schieten er weer bij in......
En dat was net nou mijn boodschap gisteren (ondanks een wat wazig bericht, vind ik zelf). Dat is geen absoluut in de prehospitale fase, 5 minuten kan makkelijk maar 3 zijn en 15 makkelijk 20. Dat gaat dus niet op. Ik weet dat onze collega's in de VS hier al iets ervaring mee hebben, ik zal eens binnenkort informeren (en dit is mijn kans nu om op te scheppen dat ik over een paar weken naar de grootste ambulancebeurs van de VS ga. Samen met Bart S, die hier ook vertegenwoordigd is....wij zullen jullie een virtuele aansichtskaart sturen ;D ;D ;D ;D).
WM
Starttijd ALS bij witnessed arrest is toch vrij goed te bepalen? Je kan er denk ik in de meeste gevallen wel vanuit gaan dat vrijwel direct 112 gebeld is. Die tijd is bekend bij de CPA, zij kunnen dan wanneer er door de ambu de aankomst gestatust wordt de tijd tot ALS doorgeven. Natuurlijk hou je dan altijd enige variabiliteit maar hoe zou jij het dan oplossen? Daarnaast is het waarschijnlijk dat de groep <5 minuten bijna nooit gehaald kan worden ivm aanrijtijd en dus primair zal bestaan uit door de gevallen die een arrest krijgen in aanwezigheid van het ambulancepersoneel.
Groet, J. die jaloers is op reis naar VS ;)
-
Witnessed arrest is juist niet altijd goed te bepalen. Vraag maar aan een gemiddelde centralist. Een melding van eigen ademhaling kan in de praktijk slechts " gaspen" zijn. Men is niet altijd zeker, en telefonisch triage blijft uiterst moeilijk (geloof me maar, ik ben zelf centralist geweest).
Ik zou meer willen schrijven maar ik zit nu voor het eerst in 8 uur tijd en ik heb nog 6 uur te gaan voordat ik naar huis ga. Ik kan het effe niet opbrengen....Tot later.....
WM
-
Inderdaad kan tussen gaspen en "normale" ademhaling door de gemiddelde leek moeilijk onderscheid tussen gemaakt worden. Echter je zal ergens je criteria op moeten baseren, een moeilijke taak dus voor de centralist. Overigens moet die die beslissing ook nu al maken ivm het sturen van 1 of 2 ambulances. Ik heb voldoende vertouwen en respect voor de gemiddelde centralist dat deze in veel gevallen een juiste afweging kunnen maken.
Je schrijft zelf overigens eerder om witnessed arrest als criterium te nemen. Nu meen je dat dit niet afdoende is, wat is jouw voorstel?
Dienst verder rustig gebleven?
Groet, J (die zelf heel goed weet hoe moeilijk telefonische triage/beoordeling is)
-
Het gaat mij niet zozeer om of "witnessed arrest" voldoende criterium is, integendeel, waarschijnlijk is dit de enige hanteerbare criterium in de ambulancezorg. Ik plaatste slechts de kanttekening dat het niet altijd goed te bepalen is.
Mijn voorstel
Reanimatiebehoeftige patienten met delay onder de 15 minuten en ROSC na ALS interventies- koelen.
Witnessed arrest (door ambulancepersoneel)- niet koelen.
En dan in de bijgeleverde toelichting informatie over andere exclusie criteria, zoals spontaan bewegende patienten. Dit moet je niet in het LPA boekje zelf willen plaatsen, dan wordt het alleen maar onoverzichtelijk. Stel dat dit ooit wel de praktijk wordt, dan zit er een landelijk bijscholingstraject aan vast waar iedereen wordt onderwezen wanneer het wel of niet moet.
Nou is de volgende vraag, waarmee gaan wij koelen? Met diepvries erwten van de AH ;D. Daar ga ik informatie over inwinnen in de VS, omdat ze daar veel verder zijn (hoewel nog lang niet iedereen het doet).
WM.
PS - en nee, de dienst is niet rustig gebleven. En mijn buurman is vandaag de hele dag aan 't klussen geweest. Ik moet nog een nacht, dus ben ik behoorlijk chagrijnig.
-
Ik meen te hebben gelezen (ja, is een wat vage bronvermelding) dat therapeutische hypothermie (koelen) na 6 uur gestart net zo effectief is dan na 15 minuten. Zelfs 12 uur wordt als uiterste richtlijn gehanteerd,
Lijkt mij te risicovol om op de ambulance al te starten gezien de nodige medicatie en alle complicaties. Wel kun je op de ambulance zorgen dat de patient in ieder geval niet verder opwarmt. Soms krijgen we op de ic patienten binnen die al op 34-35 graden zitten, dan hoef je nog maar een graadje verder te koelen.
-
En hoe gecontroleerd gaan wij koelen? Je gaat niet in 10 minuten terug naar 32 C.
Dit gaat in rustige gecontroleerde stappen. Nu wordt bij dat koelen ook o.a. verslapping gebruikt.
Nu ben ik een voorstander van verslappen op de ambu, maar "men" wil dat niet in onze bus hebben.
Ik denk dat pré klinisch koelen voor de Nederlandse Ambulancezorg een stap te ver is.
Laten we eerst maar eens zorgen dat onze reanimaties gladjes verlopen, en we LPA 7.0 netjes implementeren.
Er zijn nog aardig wat plegen die de huidige protocollen nauwelijk (kunnen?) toepassen.
Vraag maar eens aan je collega of hij/zij even kan laten zien hoe je de BLS opstart, netjes volgens NRR richtlijnen..... :-[
Gecontroleerde hypothermische behandeling van een patiënt is een arbeids intensieve procedure die je er niet even tussen neus en lippen bij doet.
-
Noteer in uw agenda:
3 juni 6e nationale reanimatiecongres. In het programma is een college over koelen bij reanimatie opgenomen...
Groeten,
HapAmbu
-
Nu ben ik een voorstander van verslappen op de ambu, maar "men" wil dat niet in onze bus hebben. Ik denk dat pré klinisch koelen voor de Nederlandse Ambulancezorg een stap te ver is. Laten we eerst maar eens zorgen dat onze reanimaties gladjes verlopen, en we LPA 7.0 netjes implementeren. Er zijn nog aardig wat plegen die de huidige protocollen nauwelijks (kunnen?) toepassen. Vraag maar eens aan je collega of hij/zij even kan laten zien hoe je de BLS opstart, netjes volgens NRR richtlijnen…
Hallo Tintin en alle andere geïnteresseerden,
Wat je schrijft is eigenlijk met elkaar in tegenspraak. Je bent enerzijds een voorstander van "verslappen" binnen de ambulancehulpverlening en anderzijds stel je de kennis van de standaard protocollen bij je eigen collega's ter discussie. Alleen al om de reden die jezelf ter discussie stelt ben ik hier mordicus tegen. Het gaat niet om verslappen alleen. Verslapping is een onderdeel van anesthesie en anesthesie wordt gegeven door anesthesiologen. Ook pre-hospitaal. Die discussie is overigens zeer uitgebreid gevoerd op dit forum. Lees het nog maar eens na.
Ik ben het volstrekt met je eens dat therapeutische hypothermie in de post-resuscitatiefase onderdeel is van een zeer complexe behandeling. Deze behandeling dient plaats te vinden onder volstrekt gecontroleerde omstandigheden op een Intensive Care. Hypothermie op de afdeling intensive care wordt uitsluitend toegepast voor bewezen indicaties: reductie van cerebrale schade na reanimatie en verlaging van de intracraniële druk. Toch is het van belang dat men zo snel mogelijk begint met het koelen (liefst in de ambulance of SEH) om de cerebrale schade te beperken. Binnen de ambulancehulpverlening betekent dit eigenlijk dat men geen actieve pogingen hoeft te ondernemen om de patiënt tegen afkoelen te beschermen. That’s it. Je hebt trouwens genoeg aan je kop in zo’n situatie. En al helemaal als je protocollaire kennis niet optimaal is, zoals jezelf durft te stellen.
Therapeutische hypothermie is, zoals aangegeven, een zeer complexe behandeling. Dit heeft natuurlijk een aantal belangrijke praktische implicaties. Om nu een idee te geven waar we het eigenlijk over hebben geef ik hieronder kort weer hoe zo'n behandeling wordt ingezet en welke bijwerkingen deze heeft.
Indicatie voor therapeutische hypothermie na circulatoir arrest en reanimatie
In een aantal studies is overtuigend aangetoond dat kortdurende hypothermie de neurologische prognose bij bepaalde categorieën patiënten na reanimatie verbetert. Sommige patiënten met een gedaald bewustzijn die na een reanimatie worden opgenomen op de Intensive Care afdeling worden daarom, als er geen contra-indicaties zijn, gedurende 24 uur gekoeld tot 32- 33°C. Het koelen dient zo snel mogelijk te beginnen, maar ook indien reeds de nodige tijd (uren) verloren is gegaan kan nog effect verwacht worden.
De indicatie voor het gebruik van hypothermie worden gesteld door het dienstdoend staflid Intensive Care. Na het koelen gedurende 24 uur worden patiënten langzaam, meestal passief opgewarmd. Dit omdat (te) snel opwarmen de prognose kan verslechteren. Dit betekent dat patiënten na het staken van de koeling meestal pas na 12-24 uur weer een temperatuur van >36 graden Celsius bereiken. In sommige situaties kan de behandeling ook langer worden gecontinueerd. Alle patiënten die worden opgenomen op de afdeling Intensive Care na een circulatiestilstand en die geen opdrachten uitvoeren worden gekoeld tenzij hiervoor zeer zwaarwegende contra-indicaties bestaan. Indien de patiënt niet gekoeld wordt, dan wordt in de status gemotiveerd aangegeven waarom de patiënt niet in aanmerking komt voor koelen. Verwacht gunstig neurologisch herstel is geen reden de patiënt niet te koelen, noch verwachtte ongunstige prognose, tenzij de prognose dusdanig ongunstig is dat de patiënt ook niet op de Intensive Care afdeling wordt opgenomen. Koelen dient zo snel mogelijk te beginnen. Indien de circulatiestilstand ≤8 uur geleden is dient in elk geval met hypothermie te worden behandeld.
Sedatie tijdens het koelen
Sedatie vindt in principe plaats met een intraveneus anestheticum en een sterk werkend opiaat zoals propofol en fentanyl. Verslapping van gekoelde patiënten is meestal niet noodzakelijk in tegenstelling tot wat Tintin aangeeft. Kortdurend verslappen kan worden overwogen, bijvoorbeeld om fors rillen tegen te gaan.
Inductie van hypothermie (koelingsfase)
Er worden meer methoden tegelijk gebruikt om de lichaamstemperatuur snel omlaag te kunnen brengen. Dit omdat snelheid van groot belang is en bij gebruik van slechts één methode deze snelheid vaak onvoldoende is. Wanneer de streeftemperatuur eenmaal bereikt is wordt deze gehandhaafd door gebruik van oppervlaktekoeling.
Koude infusievloeistof
Dit wordt in de inductiefase van hypothermie toegepast als additionele koelmethode bij alle patiënten die met hypothermie worden behandeld. De temperatuur van de infusievloeistof is 4-6°C. In principe wordt hiervoor NaCl 0.9% gebruikt, hoewel desgewenst ook andere vloeistoffen (Ringers Lactaat) gebruikt mogen worden. Gemiddeld wordt 1500-2500 ml van deze vloeistof geïnfundeerd. Hierdoor kan de temperatuur van het kerncompartiment rechtstreeks worden verlaagd, in plaats van via koelen van het perifere compartiment.
Oppervlaktekoeling
Gekoeld kan worden door middel van rubberen koeldekens of speciale matrassen. Verslapping is een mogelijkheid maar wordt slechts zelden toegepast.
Temperatuur meting
De temperatuur wordt óf centraal gemeten, óf door middel van een probe die in het rectum, oesophagus, of blaas van de patiënt geplaatst wordt. Perifere metingen van de temperatuur bij hypotherme patiënten zijn onbetrouwbaar.
Instelling koelapparatuur
Tijdens de inductiefase (dus terwijl de temperatuur van de patiënt daalt) wordt de temperatuur van de koeldekens ingesteld op 4°C. Bij gebruik van het feedback systeem wordt de streeftemperatuur ingesteld op de laagst mogelijke waarde (bij de nieuwe apparaten is dit 30°C). Dit omdat anders de koelcapaciteit van het apparaat niet optimaal wordt benut. Het water in de koeldekens zal op dat moment maximaal worden gekoeld (tot 4°C) en zal met maximale snelheid gaan circuleren, zodat de warmteoverdracht vanaf de huid van de patiënt wordt gemaximeerd. Wanneer de streeftemperatuur tot 1-1 ½ graad genaderd is (bijvoorbeeld 33.0°C terwijl de streeftemperatuur 32°C is) wordt de daadwerkelijke streeftemperatuur ingesteld. Het is dus van zeer groot belang om in deze fase (terwijl de streeftemperatuur nog op een laag niveau wordt ingesteld, en de patiënt maximaal wordt gekoeld) de kerntemperatuur voortdurend goed te bewaken. NB: de rectaal gemeten temperatuur loopt 10-15 minuten achter op de kerntemperatuur. De rectaal gemeten temperatuur zal dus nog even blijven dalen nadat de streeftemperatuur al is aangepast. Het is dus belangrijk om de streeftemperatuur bijtijds aan te passen, d.w.z als de streeftemperatuur tot 1-1 ½ graad is genaderd.
Bijwerkingen
Iedere behandeling heeft nadelen en brengt potentieel risico's met zich mee. In de fase van de inductie van hypothermie is het risico op bijwerkingen het grootst en deze fase vereist zeer intensieve bewaking en begeleiding. Met name de vochtbalans (cave hypothermie-geïnduceerde diurese) en het risico op elektrolytstoornissen (vooral een laag magnesemiumgehalte) behoeven in deze fase aandacht. Alle patiënten krijgen bij aanvang van het koelen daarom 3 gram magnesium intraveneus toegediend. De serum-magnesiumspiegel wordt gehandhaafd op een niveau van >1 mmol/l; zelfs bij normale serumspiegels kan intracellulair nog steeds een tekort bestaan zodat toch nog extra suppletie nodig is.
Inductie van hypothermie is een zeer ingrijpende behandeling met veel kans op andere gevaarlijke bijwerkingen, zoals ernstige hemodynamische instabiliteit, ritmestoornissen en grote problemen met de stolling. Om hier tijdig op te kunnen anticiperen is het noodzakelijk de patiënt "op te lijnen". Dat wil zeggen; invasieve bloeddrukmonitoring en centraal veneuze toegang.
Wanneer de streeftemperatuur eenmaal bereikt is dient dit niveau te worden gehandhaafd. De streeftemperatuur wordt ingesteld op de daadwerkelijke streeftemperatuur, bijvoorbeeld 32 of 33 graden. In deze fase is de patiënt meestal veel minder “instabiel” (in de zin van vullingsbehoeftig, neiging tot electrolytstoornissen, etc). Extra verpleegkundige aandacht dient nu uit te gaan naar het voorkomen van decubitus. Gekoelde patiënten hebben door de vasoconstrictie in de huid, immobilisatie en de verminderde afweer een verhoogd risico op decubitus. Ook is er een verhoogd risico voor luchtweginfecties. Daarnaast is er sprake van een groot aantal mogelijke fysiologische en pathofysiologische veranderingen. Het is ook van belang de patiënt niet te gaan “overbehandelen” omdat fysiologische veranderingen verkeerd worden geïnterpreteerd. Een voorbeeld is de metabole acidose die kan ontstaan en die een normaal gevolg is van hypothermie.
Gecontroleerde hypothermische behandeling van een patiënt is een arbeids intensieve procedure die je er niet even tussen neus en lippen bij doet.
Groet aan u allen,
Expert
-
....Binnen de ambulancehulpverlening betekent eigenlijk dat men geen actieve pogingen hoeft te ondernemen om de patiënt tegen afkoelen te beschermen. That’s it. ....
Ik neem aan dat dit dus ook geldt voor de ehbo'er die (een drenkeling) reanimeert. Dus geen gebruik maken van reddingsfolie o.i.d.
-
Nou nee.... want veel lager dan 32 graden wil je ze niet hebben. En afkoelen in het water (drenkeling) is iets anders dan buiten reanimeren.
En dank Expert voor je (uitgebreide) betoog. Is een heel verhaal, maar treft precies wat ik bedoelde... O0
Behalve dan de discussie rondom het verslappen...maar dat is een ander onderwerp ::)
-
Behalve dan de discussie rondom het verslappen...maar dat is een ander onderwerp ::)
Nou..., dat vraagt om een reactie Tintin. Mag ik je uitnodigen voor een inhoudelijke discussie.
Groet,
Expert.
-
Ik ga even knutselen, de discussie over de intubatie met verslappen/RSI kan verder gevoerd worden in dit topic:
http://www.hulpverleningsforum.nl/index.php/topic,17361.0.html
gr
JvO
-
En hoe gecontroleerd gaan wij koelen? Je gaat niet in 10 minuten terug naar 32 C.
Dit gaat in rustige gecontroleerde stappen. Nu wordt bij dat koelen ook o.a. verslapping gebruikt.
Nu ben ik een voorstander van verslappen op de ambu, maar "men" wil dat niet in onze bus hebben.
Ik denk dat pré klinisch koelen voor de Nederlandse Ambulancezorg een stap te ver is.
Laten we eerst maar eens zorgen dat onze reanimaties gladjes verlopen, en we LPA 7.0 netjes implementeren.
Er zijn nog aardig wat plegen die de huidige protocollen nauwelijk (kunnen?) toepassen.
Vraag maar eens aan je collega of hij/zij even kan laten zien hoe je de BLS opstart, netjes volgens NRR richtlijnen..... :-[
Gecontroleerde hypothermische behandeling van een patiënt is een arbeids intensieve procedure die je er niet even tussen neus en lippen bij doet.
LPA-8 en nieuwe NRR richtlijnen komen over niet al te lange tijd weer om de hoek kijken ;-) En LPA-7 is ook niet echt zaligmakend geweest oa qua inhoud, lay out en groot aantal (zet)fouten in het protocollenboek.
-
Nou..., dat vraagt om een reactie Tintin. Mag ik je uitnodigen voor een inhoudelijke discussie.
Groet,
Expert.
Zucht. waar halen jullie toch al de tijd vandaan om allerlei discussies te starten en te onderhouden....met mijn werk heb ik daar nauwelijks tijd voor, moeten de burgers maar eens wat zelfredzamer worden en wat minder vaak 112 bellen...kan ik ook weer eens het forum op ;-)
-
Probeer eens een telefoonbeantwoorder: "Wij zijn er even niet.... spreek uw bericht in ná de piep"..... O0
-
Om nog even terug te komen op de reanimatie door een Eerste Hulpverlener:
we willen inderdaad geen patienten hebben die qua temperatuur lager zitten dan 32 graden vanwege de risico's.
Veel drenkelingen zitten naar mijn idee snel rond die temperatuur, afhankelijk van de omstandigheden.
een temperatuurmeting tijdens een reanimatie leidt af van de BLS, en dat is niet wenselijk.
Aan de andere kant is het in de weer gaan met isolatiedekens ook een extra handeling...
Ik weet niet wat de protocollen voor EHBO-ers voorschrijven?
als het snel en makkelijk is toe te passen zou ik een isolatiedeken gebruiken,
De ambulance zal volgens het LPA tijdens een reanimatie de 4 H's en 4 T's nagaan waarbij de H onder andere staat voor hypothermie.
Zij kunnen dan verder beoordelen of opwarmen noodzakelijk is, zeker als men in de reanimatiecyclus blijft.
Daarnaast denk ik dat een isolatiedeken een patient niet in meerdere graden laat opwarmen, maar eerder verdere afkoeling tegen gaat. (heb er zelf geen ervaring mee, dus als iemand andere ervaringen heeft laat het even weten)
-
hoefhaan: Helder. SEHSO'ers volgen idd het advies om bij onderkoelde (drenkelingen) verdere afkoeling te voorkomen.
-
Expert,
Dank voor de heldere uiteenzetting, hoewel ik "pas" 7 jaar weg ben van de IC/CC is hypothermie post resuscitatie voor mij geen gemeengoed. Een nieuwe ontwikkeling die gezien de resultaten wel degelijk interessant is voor de pre-hospitale zorgverlening.
Mijn ervaring (en die is beperkt) is dat er wel regelmatig gebruik wordt gemaakt van verslapping in het kader van het koelen van de patient althans wel in de klinieken waar ik mijn reanimatiepatienten naar toe breng, ik ben dan ook benieuwd over er landelijke consensus is op dit gebied?
Daarnaast kan ik me voorstellen dat door de huidige interventie mogelijkheden post reanimatie en de daarmee "verloren" gaande tijd wel degelijk vragen om een andere aanpak. een voorbeeld uit de praktijk: patient wordt thuis gereanimeerd en na een aanrijtijd van 10 minuten en behandeling van het ambu personeel van 30 minuten gaat de patient op transport naar een interventiecentrum (incl. aanrijtijden zijn we nu 70 minuten verder, redelijk ideale situatie) vervolgens wordt de patient een 30 minuten behandeld (PCI, ongecompliceerd) en gaat daarna op transport naar eigen regio (totale tijd tot aankomst op de IC/CC 130-150 minuten) kortom bijna 3 uur zijn verstreken waarbij de patient in een warme ambu heeft gelegen, toch een dekentje over zich heen had (al is het alleen maar voor het gevoel) op een warme dotterkamer is behandeld en wederom in een dekentje in de warme ambulance naar zijn definitieve bestemming gaat. Naar mijn mening wordt er misschien niet actief opgewarmd maar mogelijk kan het wel beter, ik ben benieuwd naar jouw visie, expert?
Ongeacht of verslappen daar nu een onderdeel van moet zijn, is het natuurlijk beter om zo snel mogelijk deze behandeling op te starten en mogelijk kan de pre hospitale hulpverlening daar toch een belangrijk aandeel in hebben......
-
Meestal is het ''stervens''koud op een PCI-kamer...dus dara zal de patient mogelijk nog wel wat afkopelen. en als de patient voor PCI gaat lijkt mij dat het koelen dan al gestart kan zijn (passief en dmv coldpacks)
-
Paul,
Mijn ervaring (en die is beperkt) is dat er wel regelmatig gebruik wordt gemaakt van verslapping in het kader van het koelen van de patient althans wel in de klinieken waar ik mijn reanimatiepatienten naar toe breng, ik ben dan ook benieuwd over er landelijke consensus is op dit gebied?
Neen, die is er niet. Voor deze indicatie wordt het zelden gebruikt op Intensive Care van de academische kliniek waar ik evaring heb met de behandeling van deze groep patienten.
Daarnaast kan ik me voorstellen dat door de huidige interventie mogelijkheden post reanimatie en de daarmee "verloren" gaande tijd wel degelijk vragen om een andere aanpak.
Natuurlijk dient men zo snel mogelijk aan te vangen met de behandeling. In de richtlijnen die wij hanteren wordt een limiet van maximaal 8 uur aangehouden. Binnen die tijd heb je een post resuscitatie patient doorgaans op een plaats voor definitive care.
Ongeacht of verslappen daar nu een onderdeel van moet zijn, is het natuurlijk beter om zo snel mogelijk deze behandeling op te starten en mogelijk kan de pre hospitale hulpverlening daar toch een belangrijk aandeel in hebben......
Het allerbelangrijkste aandeel dat pre-hospitaal wordt geleverd is herstel van de spontane circulatie. In mijn optiek heb je daaraan je handen meer dan vol. In het kader van therapeutische hypothermie dient met pre-hospitaal geen actieve opwarming na te streven.
Expert.
-
Beste allemaal.. Ik koel out-of-hospital-reanimaties met grote regelmaat, echter is dit wel in hospital.
Enkele discussiepunten die eerder gesteld werden / onduidelijk waren.
Wij gebruiken met zeer grote regelmaat verslapping tijdens het koelen (24 uur 33 graden), dit omdat mensen ondanks diepe sedatie toch zichtbaar (of onzichtbaar) willen opwarmen, dit leg je met verslapping plat. Opwarmen kost energie, die mogen ze niet aan opwarmen verbruiken.
Wij hebben in het protocol opgenomen dat mensen binnen 4 uur na start circulatiestilstand gekoeld moeten worden en dit halen wij vrijwel altijd. Ambulance -> direct PCI -> ICCU.
Patienten die bij ons binnenkomen (na ROOH, amburit, pci) zitten meestal op een centrale temperatuur van ongeveer 34-35 graden celsius... hoeven we nauwelijk meer echt te koelen, alleen koel te houden.
Wij starten de koelprocedure pas actief op de kamer, dit door middel van een coolguard en het toedienen van gekoelde RL.
Mijn mening mbt pre-hospitale koeling:
Niet lang geleden een reanimatie gehad bij de overburen, dame lag bij de open achterdeur. Eerste wat de ambupleeg vertelde aan de partner was: doe de deur maar dicht, zo koelt ze te veel af. Wat mij betreft had de deur open kunnen blijven. Daar eindigd wat mij betreft ook de out-of-hospital koeling. Mij mening is dat je je beter bezig kan houden met de vitale functies en dat gedurende deze tijd de patient automatisch voldoende afkoelt (zie opnametemp op ICCU)
en gaat daarna op transport naar eigen regio (totale tijd tot aankomst op de IC/CC 130-150 minuten)
Ik moet wel eerlijk bekennen dat wij patienten die gekoeld moeten worden meestal houden en niet meer retour op transport zetten.
-
Use of targeted temperature management after out-of-hospital cardiac arrest: A meta-analysis of randomized controlled trials.
Conclusion: Targeted temperature management initiated after successful resuscitation in patients who encountered an out-of-hospital cardiac arrest was associated with a non-significant reduction in mortality and poor neurological outcome. Lack of benefit was strongly influenced by inclusion of one study which used mild hypothermia in the control arm. These results indicate that only mild hypothermia may be needed to improve outcomes among patients presenting with an out-of-hospital cardiac arrest
.
-
Emergency Cardiovascular Care Update (ECCU) 2015 Conference, San Diego, USA, 8-11 december 2015
(https://www.hulpverleningsforum.nl/proxy.php?request=http%3A%2F%2Fi68.tinypic.com%2F552vis.jpg&hash=3aecac5063922c4947abd45d68f2835e)