http://www.cibz.nl/cibz/downloads/FMTstukje23aug2006.docGevaarmelding:
Een vlam en heel veel rook.................Twee anesthesietoestellen (resp. jaar van aanschaf 1991 en 1993) veroorzaakten in 2004 kort achter elkaar ernstige rookproblemen met brand-verschijnselen. In het eerste geval werd het toestel daadwerkelijk gebruikt voor een operatie en in het tweede geval stond het toestel stand-by.
Gevaarlijke situaties:
Operatiekamer medewerkers ontdekten tijdens de anesthesie brand in het eerste toestel en alarmeerden de brandweer. Ondertussen had men door het gebruik van een branddeken het vuur kunnen doven. Door snel reageren van deze medewerkers kon dus erger worden voor-komen. Het toestel bleef wel functioneren op de back-up accu’s.
Twee en een halve maand later: opnieuw roken medewerkers van de operatiekamer een sterke brandlucht dat uit het andere toestel kwam. Door de netstekker uit de wandcontact-doos te trekken werd erger voorkomen. De patiënt was gelukkig net losgekoppeld van het toestel omdat de operatie was beëindigd. Ook hier hielden de back-up accu’s het toestel nog 30 minuten functionerend.
Oorzaak:
In beide gevallen werd het incident veroorzaakt door het, in het toestel gebruikte, netfilter. In dit (tweetraps) filter bleek de eerste condensator kortgesloten te zijn tgv een defect in de folie waaruit de condensator is opgebouwd. Deze kortsluiting verhoogde de temperatuur in het filter dusdanig dat de folie smolt en het netfilter opbolde. Tussen de aansluitconnectoren van de filterbehuizing zit een opening waardoor metalen delen van de folie onder druk van het gas naar buiten werden geblazen. Daarnaast veroorzaakten deze delen een volledige kort-sluiting waardoor de betreffende elektriciteitsgroep van de operatiekamer werd uitgescha-keld. Niet alleen het anesthesietoestel werd hierdoor uitgeschakeld.......alle apparatuur op deze groep: het netfilter is namelijk geplaatst vòòr de smeltveiligheden van het toestel.
Ondernomen acties:
In beide gevallen vond technisch onderzoek plaats door de medisch technische afdeling van het ziekenhuis en daarnaast door de leverancier. Na het eerste voorval werd na uitgebreid technisch onderzoek geconcludeerd dat het om een incidenteel defect geraakt netfilter ging. Helaas kon deze conclusie na het tweede voorval geen stand houden. Daar het om twee gevallen ging binnen korte tijd bij dezelfde instelling zijn de netfilters van alle anesthesietoe-stellen preventief vervangen.
Standpunt leverancier:
Tijdens de onderhoudsbeurten in de tweede helft van dat jaar zou dit ook bij de overige toe-stellen in Nederland plaats vinden. Oorzaak van de componentuitval was toen (nog) niet dui-delijk maar de reactie van de leverancier was uiteindelijk als volgt: er treden in het betreffen-de ziekenhuis buitengewone omstandigheden op waardoor dit filter is blootgesteld (geweest) aan zg pulsbelasting. Dit suggereert dat de netspanning de aanleiding zou zijn tot deze ca-lamiteit. Deze constatering leidde later tot het standpunt bij de leverancier dat er geen aan-vullende acties voor toestellen bij andere instellingen noodzakelijk zijn.
Out of service:
De leverancier heeft de beslissing om niet bij alle nog in gebruik zijnde toestellen het netfilter te vervangen gebaseerd op het feit dat het betreffende model al 2 jaar "out of service” is en de andere toestellen alleen nog in het betreffende ziekenhuis in gebruik zijn en welke al voorzien zijn van een nieuwe voeding waarbij ook de netfilters zijn vervangen. Daarnaast is de veronderstelling van de leverancier verwacht dat de laatste in gebruik zijnde toestellen dit jaar toch buiten gebruik gezet zullen worden. Ook gezien de productiedata van de netfilters en de ervaringen in andere landen heeft de leverancier van de toestellen besloten om er geen totale omruilactie van te maken.
Hierbij zijn economische motieven de basis voor het handelen en niet het streven om tot een zo veilig en betrouwbaar mogelijk werkend toestel te komen. Het SNG heeft de leverancier daarom dringend aangeraden terug te komen op haar standpunt en alle netfilters landelijk preventief te vervangen
Onderzoek:
De gevaarmelding in combinatie met het bewuste netfilter is niet eerder gemeld bij de diver-se internationale meldsystemen. Uit onderzoek door het SNG (via informatie op Internet van de fabrikant van het netfilter) blijkt echter dat de Mean Time Between Failure (MTBF) 350.000 uur is. De defecte filters zijn beide “niet ouder dan” 113.000 uur; theoretisch zou het filter dus 3x zolang mee moeten gaan dan die 14 jaar. De specificaties die onder andere gel-den voor de MTBF zijn: omgevingstemperatuur van 40 graden Celsius, netspanning 230 volt, testspanningen respectievelijk 1700 en 2500 volt.
Uiteindelijke oplossing:
Na intern beraad heeft de leverancier uiteindelijk toch besloten om de in Nederland in ge-bruik zijnde toestellen, ondanks dat het betreffende ziekenhuis ze over een half jaar denkt te vervangen, toch nog te voorzien van een nieuw netfilter.
Les uit incidenten:
MTBF zegt dus niets over werkelijk maar over gemiddeld; het kan natuurlijk ook veel langer goed gaan. In dit geval was het echter veel korter en daar reken je vaak niet op. Trouwens, een netfilter is toch niet iets waar je periodiek onderhoud op zou willen en kunnen doen op het eventueel stofvrij maken en een visuele inspectie na.
Waar je wel op kunt letten is de plaats van de (primaire) smeltveiligheden bij dergelijke toe-stellen: bij voorkeur voor het ingangsfilter om te voorkomen dat de gehele elektriciteitsgroep uitvalt zoals in deze twee gevallen.…….
Daarnaast veronderstelt de leverancier “by out of service” ook het werkelijk buiten bedrijf zijn van zijn apparaten wat in werkelijkheid lang niet altijd zo zal zijn.
