Larynxoedeem bij anafylaxie, als intuberen niet lukt ... LMA?

[keesjan]

Larynxoedeem bij anafylaxie, als intuberen niet lukt is het dan mogelijk om een LMA alsnog werkend te plaatsen? Lijkt me niet, want de obstructie zit dan onder de LMA en dus heeft de LMA geen meerwaarde. Maar dit is theorie. Iemand die er wat meer over kan zeggen?

[oma]

Larynxoedeem bij anafylaxie, als intuberen niet lukt is het dan mogelijk om een LMA alsnog werkend te plaatsen? Lijkt me niet, want de obstructie zit dan onder de LMA en dus heeft de LMA geen meerwaarde. Maar dit is theorie. Iemand die er wat meer over kan zeggen?

Coniotomie of tracheotomie, dokter.

[Expert]

Larynxoedeem bij anafylaxie, als intuberen niet lukt is het dan mogelijk om een LMA alsnog werkend te plaatsen? Lijkt me niet, want de obstructie zit dan onder de LMA en dus heeft de LMA geen meerwaarde. Maar dit is theorie. Iemand die er wat meer over kan zeggen?

Arts, schrijf je met één r.

[Expert]

Larynxoedeem bij anafylaxie, als intuberen niet lukt is het dan mogelijk om een LMA alsnog werkend te plaatsen? Lijkt me niet, want de obstructie zit dan onder de LMA en dus heeft de LMA geen meerwaarde. Maar dit is theorie. Iemand die er wat meer over kan zeggen?

Door wie wordt in dit geval de intubatiepoging dan verricht?

[Expert]

Larynxoedeem bij anafylaxie, als intuberen niet lukt is het dan mogelijk om een LMA alsnog werkend te plaatsen? Lijkt me niet, want de obstructie zit dan onder de LMA en dus heeft de LMA geen meerwaarde. Maar dit is theorie. Iemand die er wat meer over kan zeggen?

Het plaatsen van een LMA in geval larynxoedeem is levensgevaarlijk. Prikkeling zal leiden tot nog meer zwelling en daarbij definitief verlies van controle. Er zijn diverse opties om de luchtweg te zekeren in zo'n geval. Dat is helemaal afhankelijk van de ernst van de situatie. In dit soort gevallen komt dat altijd neer op maatwerk.

[oma]

Er zijn diverse opties om de luchtweg te zekeren in zo'n geval. Dat is helemaal afhankelijk van de ernst van de situatie. In dit soort gevallen komt dat altijd neer op maatwerk.

De ernst van de situatie is in dit geval toch duidelijk, je zat al op punt dat je besloot te gaan intuberen en bent er achter gekomen dat je het niet gaat redden -> chirurgische ademweg (coniotomie).

[Expert]

De ernst van de situatie is in dit geval toch duidelijk, je zat al op punt dat je besloot te gaan intuberen en bent er achter gekomen dat je het niet gaat redden -> chirurgische ademweg (coniotomie).

Het is helemaal niet duidelijk. Het ligt er helemaal aan wie de intubatiepoging verricht en wie de conclusie trekt dat er sprake is van te veel zwelling voor directe laryngoscopie.

Vandaar mijn vraag aan Kees Jan.

[oma]

Het is helemaal niet duidelijk. Het ligt er helemaal aan wie de intubatiepoging verricht en wie de conclusie trekt dat er sprake is van te veel zwelling voor directe laryngoscopie.

Vandaar mijn vraag aan Kees Jan.

De arts of verpleegkundige die op dat moment daadwerkelijk bij de patient zit is de enige die deze conclusie kan trekken. Het zegt niet automatisch dat deze patient niet te intuberen is, het zegt dat de mensen ter plaatse niet in staat zijn om te intuberen terwijl ze al besloten hadden dat de patient een tube nodig had.

Wij hanteren de regel: 1 intubatiepoging van max. 30 sec;

* als je denkt dat 2e intubatiepoging ook zal falen -> cricothyroidotomie.

* als je denkt dat 2e intubatiepoging kan slagen -> 2e poging van maximaal 30 sec -> bij falen onverwijld cricothyroidotomie.

Het zegt dat je na besluit te gaan intuberen binnen 2 minuten controle over de ademweg hebt verkregen (2 x intubatie poging = ruim een minuut, coniotomie ca. 40 sec).

[oma]

Occasionally it will be impossible to ventilate an apnoeic patient with a bag-mask, or to pass a tracheal tube or alternative airway device. This may occur in patients with extensive facial trauma or laryngeal obstruction caused by oedema or foreign material.

In these circumstances, delivery of oxygen through a needle or surgical cricothyroidotomy may be life-saving. A tracheostomy is contraindicated in an emergency, as it is time consuming, hazardous and requires considerable surgical skill and equipment.

Surgical cricothyroidotomy provides a definitive airway that can be used to ventilate the patient’s lungs until semi-elective intubation or tracheostomy is performed.

Needle cricothyroidotomy is a much more temporary procedure providing only short-term oxygenation. It requires a wide-bore, non-kinking cannula, a highpressure
oxygen source, runs the risk of barotrauma and can be particularly ineffective in patients with chest trauma. It is also prone to failure because of kinking of the cannula, and is unsuitable for patienttransfer.

In the 4th NationalAudit Project ofthe UK Royal College of Anaesthetists and the Difficult Airway Society NAP4, 60% of needle cricothyroidotomies attempted in the intensive care unit (ICU), and elsewhere, failed.

In contrast, all surgical cricothyroidotomies achieved access to the trachea. While there may be several underlying causes, these results indicate a need for more
training in surgical cricothyroidotomy and this should include regular manikin-based training using locally available equipment.

European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015; section 3: Adult Advanced Life Support http://www.cprguidelines.eu/

Bovenstaande is meer dan voldoende reden om de vraag te stellen waarom de opstellers van het LPA geen chirurgische coniotomie wensen maar een naaldconiotomie.

MMT artsen die vinden dat een ambulanceverpleegkundige eerst contact moet opnemen met een arts die nog onderweg is bij CICV behoren zich ook iets af te vragen omdat ze weten dat ze samen met ambulanceverpleegkundigen de best mogelijke prehospitale zorg moeten leveren maar ook weten dat deze mensen een QuickTrach in de kofferbak hebben liggen terwijl je in mijn ogen als MMT zou moeten willen dat de mensen waar je mee moet werken prehospitaal gewoon goed getraind zijn en chirurgisch de ademweg van kritieke patienten adequaat kunnen veilig stellen.

Het is te simpel om te blijven roepen dat een MMA medisch eindverantwoordelijk is voor de ambulancedienst. Als MMT-artsen prehospitaal de beste zorg moeten leveren samen met de ambulanceverpleegkundigen horen de MMT-artsen het LPA op te stellen en behoren zijn medisch eindverantwoordelijk te zijn.

Als de MMA's in Nederland dat een probleem vinden (zie brief minister over ambulancezorg in ander topic) kan je ook gewoon als chirurg of anesthesioloog zeggen dat je geen behoefte meer hebt om te participeren in MMT en de dokters van de ambulancedienst zelf maar uitrukken.

[Expert]

Allemaal waar wat je schrijft, maar je verlegd de discussie en daar gaat de vraag niet over.

Misschien moeten we Kees Jan even de gelegenheid geven zijn vraag iets verder toe te lichten.