Wijziging dosering Naloxon in LPA8

[oma]

Naloxon:

LPA 7.2

Naloxon (op geleide herstel ademhaling)
* 0,4 mg i.v.
* max. 2x (tot 1,2 mg)
   Interval 2 - 3 min.

LPA 8

Naloxon intranasaal/i.v.
0,1 mg

UK Ambulance Service Clinical Practice Guidelines  (NHS paramedics):

Route - IV/IM bolus
Concentration – 400 micrograms in 1mL
By intravenous or intramuscular injection: 400 micrograms initially, with further 400 microgram doses given incrementally every 3 minutes until an effect is noted
Maximum dose 4400 micrograms

400 Microgram (µg) =   0,4 Milligram (mg)
4400  Microgram (µg) =   4,4 Milligram (mg)

De Amerikaanse politieman of EHBO-er spuit een 10x hogere dosis in 1 neusgat (1 mg) dan de Nederlandse ambulanceverpleegkundig maximaal geeft (0,1 mg). Aangezien een mens 2 neusgaten heeft een 20 keer hogere dosering. (naloxone 2 ml, 1mg/ml)

Ik zie regelmatig artikelen waarin staat dat de EHBO'er Naloxone neusspray mag toedienen bij vermoeden van overdosis drugsgebruik.
Wat is de gang van zaken in Nederland/België?

Drug Misuse and Dependence – UK Guidelines on clinical management:

Medusa injectable drug administration guideline:

Martindale Drug Reference:

AHFS Drug Information®:

British National Formulary:

UK National Poisons Information Service:

Wie kan mij uitleggen waarom de dosering drastisch is gewijzigd in LPA 8 of waarom men niet besloten heeft Naloxon te vervangen door NaCl 0,9%?

[CM]

Omdat de LPA commissie een club is met verschillende belangen en bijna nooit een effectieve concensus kan bereiken. De meeste ervaren plegen weten dat 0,1mg niet effectief is. Ik zie niet zoveel opiaat OD's maar ik begin altijd met 0,4. Ik noteer keurig netjes de dosering op mijn ritformulier en hoor verder nooit wat over.

Vervolgens wordt er onderzoek gedaan naar protocoladherentie in Nederland en dan komen ze tot de verrassende conclusie dat de ervaren, oudere plegen vaak van het protocol afwijken. Als wij de gereedschappen niet krijgen om ons werk naar behoren te doen dan knutselen we zelf wat in elkaar....

[oma]

OPIATEN

Naloxone (Narcan®)

Naloxone is een zuivere opioidenantagonist zonder enige agonistische werking.
Naloxone corrigeert de ademhalingsdepressie veroorzaakt door natuurlijke of synthetische narcotica; ze heeft geen effect op het pulmonair oedeem bij heroïneoverdosering.
Naloxone is werkzaam bij overdosering van: codeïne, d-propoxyfeen, dextromethorfan, dihydrocodeïne, heroïne, loperamide, methadone, morfine, pethidine, pentazocine, fentanyl, tramadol enz. Naloxone geeft een effect 2 tot 3 min. na intraveneuze toediening, de werkingsduur bedraagt 45 min en de halfwaardetijd 30 tot 100 minuten.

Voor volwassenen, wordt een begindosis van 0,4 tot 2 mg IV aangeraden.
Deze dosis kan herhaald worden om de 2 tot 3 min. tot verbetering van de symptomen optreedt. Indien geen verbetering optreedt van de ademhalingsdepressie na toedienen van 10 mg, moet de diagnose in vraag worden gesteld. Bij verbeteren van de symptomen: continu infuus naloxone in een dosis van 0,4 tot 4 mg/uur, getitreerd naargelang de symptomen. Patiënt in observatie houden na het stopzetten van het infuus gedurende 2 uur: indien ademhalingsdepressie, coma, dan opnieuw bolusinjectie + continu infuus naloxone.

Opgelet: bij drugverslaafden kan toedienen van naloxone een acuut abstinentiesyndroom veroorzaken met heftige reacties: nausea, braken, hevig zweten, tachycardie, hypertensie, beven.

Voor kinderen, The American Academy of Pediatrics beveelt de volgende posologie aan:
Voor pasgeborenen tot kinderen van 5 jaar: 0,1 mg/kg IV.  

Oudere kinderen (> 20 kg lichaamsgewicht): een begindosis van 0,4-2 mg IV.

De toedieningsregels van volwassenen gelden ook bij kinderen.

Methadone heeft een lange halfwaardetijd van 25 tot 52 uur. Patiënten met een methadone-overdosis hebben een langdurige toediening van naloxone nodig.
Bij het stopzetten van de toediening moet de patiënt zorgvuldig in observatie gehouden worden.

Bij overdosage door codeïne, dextropropoxyfeen, pentazocine, zijn veel hogere dosissen naloxone nodig.

Opmerking: in Frankrijk werden een groot aantal intoxicaties beschreven door misbruik van de sublinguale buprenorphine-tabletten door toxicomanen. De tabletten worden verpulverd en IV ingespoten. Een respiratoire depressie kan optreden en dit in het bijzonder wanneer gelijktijdig ook benzodiazepines worden gebruikt. Buprenorfine is sterk gebonden aan de morfinereceptoren en naloxone heeft blijkbaar maar een geringe efficaciteit bij deze intoxicaties.

Bron: Belgisch Antigifcentrum

[oma]

De meeste ervaren plegen weten dat 0,1mg niet effectief is.

De maximale dosis voor volwassene  0,1 mg Naloxon (LPA8 - Ambulancezorg Nederland) is wat je baby per kg geeft.

Fentanyl toxiciteit bij een 8-maanden oud kind door huidcontact met patiënt
Een grootmoeder sliep naast haar 8-maanden oude kleinkind gedurende een onbekende periode. Toen de vrouw ontwaakte vond zij de baby in een niet-reagerende staat naast haar. Grootmoeder was bekend met het dragen van 50 microgram/uur fentanyl pleisters en vermoedde daarom overdracht van de fentanyl via huid-huidcontact. Het kind werd vervoerd naar de waar het vervolgens convulsies ontwikkelde. Nadat het kind was overgeplaatst naar een ander ziekenhuis, reageerde het bij aankomst niet op prikkels en was er sprake van pinpoint pupillen. Ze kreeg 0,1 mg/kg naloxon hydrochloride toegediend en ontwaakte onmiddellijk. Na ongeveer 25 minuten werd het kind weer slaperig. Het meisjes kreeg nog 2 doses naloxon. Ze bleef hierop wakker en alert met stabiele vitale functies. Na een asymptomatische periode van negen uur werd het kind wederom zeer slaperig en kreeg het nogmaals 2 doses naloxon toegediend. Intubatie was niet nodig. Na ongeveer 36 uur werd het kind uit het ziekenhuis ontslagen.

Bron: Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum - UMC Utrecht

[Joffry Ambu-Vpk]

Naloxon:

LPA 7.2

LPA 8

UK Ambulance Service Clinical Practice Guidelines  (NHS paramedics):

400 Microgram (µg) =   0,4 Milligram (mg)
4400  Microgram (µg) =   4,4 Milligram (mg)

De Amerikaanse politieman of EHBO-er spuit een 10x hogere dosis in 1 neusgat (1 mg) dan de Nederlandse ambulanceverpleegkundig maximaal geeft (0,1 mg). Aangezien een mens 2 neusgaten heeft een 20 keer hogere dosering. (naloxone 2 ml, 1mg/ml)

Wie kan mij uitleggen waarom de dosering drastisch is gewijzigd in LPA 8 of waarom men niet besloten heeft Naloxon te vervangen door NaCl 0,9%?

Geen idee maar een protocol uit USA met doseringen van max 4400 mcg is mij niet bekend, vraag me af tot hoeveel de paramedics emt's en anderen daar IV IO IM nasaal etc mogen geven, de info uit UK betreft natuurlijk een ander land. Kan me niet herinneren dat er intrahospitaal in Nederland doses tot max 4400 mcg gegeven worden.

[Joffry Ambu-Vpk]

Omdat de LPA commissie een club is met verschillende belangen en bijna nooit een effectieve concensus kan bereiken. De meeste ervaren plegen weten dat 0,1mg niet effectief is. Ik zie niet zoveel opiaat OD's maar ik begin altijd met 0,4. Ik noteer keurig netjes de dosering op mijn ritformulier en hoor verder nooit wat over.

Vervolgens wordt er onderzoek gedaan naar protocoladherentie in Nederland en dan komen ze tot de verrassende conclusie dat de ervaren, oudere plegen vaak van het protocol afwijken. Als wij de gereedschappen niet krijgen om ons werk naar behoren te doen dan knutselen we zelf wat in elkaar....

Inderdaad, ik noteer netjes 2x 0.2 mcg naloxon gegeven, maar geef het veelal in een keer, optimaal behandelen maar wel creatief (lees sociaal gewenst gedrag vertonend) noteren noemen we dat...

[oma]

Geen idee maar een protocol uit USA met doseringen van max 4400 mcg is mij niet bekend, vraag me af tot hoeveel de paramedics emt's en anderen daar IV IO IM nasaal etc mogen geven, de info uit UK betreft natuurlijk een ander land. Kan me niet herinneren dat er intrahospitaal in Nederland doses tot max 4400 mcg gegeven worden.

Vigerend protocol Boston EMS

[CM]

Inderdaad, ik noteer netjes 2x 0.2 mcg naloxon gegeven, maar geef het veelal in een keer, optimaal behandelen maar wel creatief (lees sociaal gewenst gedrag vertonend) noteren noemen we dat...

Ik geef meestal 0,4 IN gevolgd door 0,4 IM. IV heeft niet meteen mijn voorkeur, zeker niet als ze wat onrustig zijn. Een IV plaatsen doe ik als ze helemaal cooperatief zijn.

[oma]

Ik geef meestal 0,4 IN gevolgd door 0,4 IM. IV heeft niet meteen mijn voorkeur, zeker niet als ze wat onrustig zijn. Een IV plaatsen doe ik als ze helemaal cooperatief zijn.

Afwijkende dosering en toedieningswijze.

[oma]

Inderdaad, ik noteer netjes 2x 0.2 mcg naloxon gegeven, maar geef het veelal in een keer, optimaal behandelen maar wel creatief (lees sociaal gewenst gedrag vertonend) noteren noemen we dat...

0.2 mcg = 0.0002 mg

0,1 mg (max in LPA8) = 100 mcg