GRIP 3 VOS 6 Crash vliegtuig Turkish Airlines (9 overledenen, 86 gewonden) - Schiphol 25-02-2009

[SimonSt]

Jammer dat er geen onderzoek is gedaan naar het optreden van de hulpdiensten of volgt dat nog?

Dat is nu alweer bijna een jaar geleden uitgevoerd door de Inspectie OOV van MinBZK: http://www.ioov.nl//actueel/publicaties/rapporten/@120522/eindrapportage
 

[Meerdam]

Ja dit rapport kende ik al. Hier wordt amper over de brandweer gerept en zeker niet kritisch op in gegaan. Het gaat bijna alleen maar over de bestuurlijke opschaling en de GHOR (die fouten met triage heeft gemaakt).

Ik mis echt naar aanleiding van de crash een evaluatie van het brandweeroptreden. Zijn wij goed voorbereid op een incident in dit soort terrein? Er wordt namelijk nergens gerept over het feit dat slachtoffers op een haakarmbakchassis moeten worden vervoerd (tussen de hydrauliekleidingen en de vette haakarm) terwijl er vroeger, naar aanleiding van een eerdere crash in bouwland, een speciale haakarmbak was aangeschaft.

Dat is nu alweer bijna een jaar geleden uitgevoerd door de Inspectie OOV van MinBZK: http://www.ioov.nl//actueel/publicaties/rapporten/@120522/eindrapportage
 

[AnneJan]

Ja hallo er is door meerdere media en ook Mr. Pieter duidelijk aangegeven dat het ongeval voorkomen had kunnen worden als de piloten eerder gereageerd hadden. Maar goed het is niet hun schuld dat ze in deze situatie zijn gekomen maar hadden er wel uit kunnen komen.

Ik begrijp je reactie, en de piloten "hadden het kunnen voorkomen". Maar waar ik op doel, is het feit dat de piloten het alléén hadden kunnen voorkomen als zus en zo niet was gebeurd, als de bemanning meer tijd had gehad, als ze een goede herhalingscursus had gekregen, als, als (zoals staat in het rapport van 6 mei 2010):

(...) In herhalingstrainingen, de zogeheten recurrent training, is geen training op herstel na een overtrekwaarschuwing
voorgeschreven.(...)

(...) Naar het oordeel van de Raad zijn de trainingsvoorschriften echter ontoereikend: in sommige
gevallen, zoals in het geval van de gezagvoerder, is het omgaan met de overtreksituatie gedurende
vele jaren in het geheel niet geoefend. Het gegeven dat de overtrekwaarschuwing het laatste
veiligheidsmiddel is, betekent dat (...) er ook direct sprake is
van een acute noodsituatie. Een adequate reactie van de bemanning is dan cruciaal.(...)

(...)De Raad maakt nog enkele opmerkingen over standaard operationele procedures. In de voor
piloten beschikbare handboeken ontbreekt informatie over de gevolgen van een niet functionerend
linker radiohoogtemetersysteem voor de overige automatische systemen. Daardoor heeft in dit
geval de cockpitbemanning van vlucht TK1951 de consequenties ervan en het risico voor de nadering,
niet goed kunnen beoordelen.

Door het kort oplijnen en het van bovenaf aanvliegen van het glijpad, moesten er extra handelingen
worden verricht en bleef er minder tijd over om de nadering tijdig gestabiliseerd te krijgen.
De landingchecklist werd vervolgens op een later tijdstip uitgevoerd dan gebruikelijk. Daarnaast
was deze vlucht tevens een trainingsvlucht, waardoor de gezagvoerder naast zijn eigen taken,
aandacht moest geven aan de instructietaken.(...)

Wat ik wil zeggen: Het zijn ook maar mensen, en zij (de piloten) hadden nogal wat te verduren (training die tekort schiet, hoge werkdruk, tijdsgebrek, etc.)!
Ieder mens maakt fouten, en meestal onder hoge druk en weinig tijd (wat niet makkelijk is).

(...) de piloten niet zulke helden was als sommige beweerden, sterker nog ze hadden het ongeval (makkelijk) kunnen voorkomen maar hebben dat niet gedaan.

(...) Uniek aan dit ongeval is de combinatie van alle factoren in één vlucht. De cumulatie van
deze factoren bereikte zijn hoogtepunt in de laatste fase tijdens de eindnadering van de vlucht,
gedurende een periode van circa 24 seconden voor het afgaan van de overtrekwaarschuwing,
toen de snelheid en de stand van het vliegtuig niet in de gaten werden gehouden toen dat
noodzakelijk was.(...)

quotes komen uit http://www.onderzoeksraad.nl/docs/rapporten/Rapport_TA_NL_web.pdf, bladzijden 10 & 11.

[JM]

'Hulpverlening Schipholcrash schoot tekort'
Uitgegeven: 6 juli 2010 11:30
Laatst gewijzigd: 6 juli 2010 11:48

AMSTERDAM - De hulpverlening na de crash van het Turkish Airlines toestel op Schiphol, op 25 februari, schoot tekort.
Dat blijkt uit een rapport van de Onderzoeksraad voor de Veiligheid.

Hulpverleners kwamen onder meer te laat door het niet goed uitwisselen van de informatie en het ontbreken van coördinatie over de locatiebepaling.

Daarnaast werd tijd verloren doordat de mobiele medische teams niet werden gealarmeerd vanuit de meldkamer in Kennemerland, wat hun aankomst op de ongevallocatie met bijna een uur vertraagde. Ook was er lang onduidelijkheid over de namen van de slachtoffers, hun verblijfplaats en de aard van hun verwondingen door de gebrekkige slachtofferregistratie.


C2000
De ervaren problemen met C2000 bleken niet te zijn veroorzaakt door de capaciteit van de zendmasten maar door verkeerd gebruik. Bij het ongeval kwamen vijf passagiers en vier bemanningsleden om het leven en raakten 117 passagiers gewond.

Er is tijdens het onderzoek van de Raad gebleken dat ook belangrijke leerpunten uit vijf eerdere onderzoeken naar het verloop van de hulpverlening bij rampen en grote ongevallen onvoldoende zijn opgepakt.

Zo zijn destijds na de café brand in Volendam de geleerde lessen in kaart gebracht maar komen de gesignaleerde problemen nog steeds terug.

Verschillen
Tenslotte zijn er op en rondom Schiphol te veel plannen die betrekking hebben op de hulpverlening bij vliegtuigongevallen, die daarbij ook nog onderling verschillen. Zo lopen de plannen sterk uiteen wanneer het vliegtuig binnen of buiten de hekken van Schiphol neerkomt.

Hierdoor is een onlogische situatie voor met name de centralisten in de meldkamer ontstaan. Dit geldt niet alleen voor de omgeving van Schiphol maar gaat ook op voor de andere luchthavens in Nederland, zo meldt de OVV.

bron:www.nu.nl

[Brandpreventist]

'Hulpverlening Schipholcrash schoot tekort'
Uitgegeven: 6 juli 2010 11:30
Laatst gewijzigd: 6 juli 2010 11:48

AMSTERDAM - De hulpverlening na de crash van het Turkish Airlines toestel op Schiphol, op 25 februari, schoot tekort.
Dat blijkt uit een rapport van de Onderzoeksraad voor de Veiligheid.

Hulpverleners kwamen onder meer te laat door het niet goed uitwisselen van de informatie en het ontbreken van coördinatie over de locatiebepaling.

Daarnaast werd tijd verloren doordat de mobiele medische teams niet werden gealarmeerd vanuit de meldkamer in Kennemerland, wat hun aankomst op de ongevallocatie met bijna een uur vertraagde. Ook was er lang onduidelijkheid over de namen van de slachtoffers, hun verblijfplaats en de aard van hun verwondingen door de gebrekkige slachtofferregistratie.


C2000
De ervaren problemen met C2000 bleken niet te zijn veroorzaakt door de capaciteit van de zendmasten maar door verkeerd gebruik. Bij het ongeval kwamen vijf passagiers en vier bemanningsleden om het leven en raakten 117 passagiers gewond.

Er is tijdens het onderzoek van de Raad gebleken dat ook belangrijke leerpunten uit vijf eerdere onderzoeken naar het verloop van de hulpverlening bij rampen en grote ongevallen onvoldoende zijn opgepakt.

Zo zijn destijds na de café brand in Volendam de geleerde lessen in kaart gebracht maar komen de gesignaleerde problemen nog steeds terug.

Verschillen
Tenslotte zijn er op en rondom Schiphol te veel plannen die betrekking hebben op de hulpverlening bij vliegtuigongevallen, die daarbij ook nog onderling verschillen. Zo lopen de plannen sterk uiteen wanneer het vliegtuig binnen of buiten de hekken van Schiphol neerkomt.

Hierdoor is een onlogische situatie voor met name de centralisten in de meldkamer ontstaan. Dit geldt niet alleen voor de omgeving van Schiphol maar gaat ook op voor de andere luchthavens in Nederland, zo meldt de OVV.

bron:www.nu.nl

Het rapport is hier te lezen: http://www.onderzoeksraad.nl/docs/rapporten/Rapport_TA_Hulpverlening.pdf



http://www.onderzoeksraad.nl/index.php/pers/persbericht-turkish-airlines-hulpverlening/

Persbericht hulpverlening na vliegtuigongeval Turkish Airlines, Haarlemmermeer, 25 februari 2009  Onderzoeksraad publiceert rapport over hulpverlening na de crash Turkish Airlines

De tekortkomingen die zich niet hadden mogen voordoen

De Onderzoeksraad voor Veiligheid, onder voorzitterschap van Prof. mr. Pieter van Vollenhoven heeft op 6 juli 2010 zijn definitieve bevindingen gepresenteerd van het onderzoek naar de hulpverlening na het ongeval met de Boeing van Turkish Airlines op 25 februari 2009.
Bij dit ongeval kwamen vijf passagiers en vier bemanningsleden om het leven en raakten 117 passagiers gewond. Het rapport over het onderzoek naar de crash zelf is door de Raad op 6 mei jl. gepubliceerd.

Het doel van het onderzoek is te beoordelen of uit het verloop van de hulpverlening na het vliegtuigongeval lessen zijn te trekken ter verbetering van de hulpverlening bij grote ongevallen in de toekomst. Tegenstrijdige signalen over het verloop hiervan zoals het laat vrijgeven van de namen van de slachtoffers, berichten dat slachtoffers lang in het toestel vast zaten alvorens zij door de hulpverleners bevrijd werden en de kritiek van de hulpverleners op de werking van C2000, waren de aanleiding het onderzoek te starten. In het rapport van de Inspectie Openbare Orde en Veiligheid (IOOV) over de hulpverlening bij de crash zijn weliswaar ook knelpunten gesignaleerd, maar zijn deze niet verder onderzocht.
Er is tijdens het onderzoek van de Raad gebleken dat ook belangrijke leerpunten uit vijf eerdere onderzoeken naar het verloop van de hulpverlening bij rampen en grote ongevallen onvoldoende zijn opgepakt. Zo zijn destijds na de café brand in Volendam de geleerde lessen in kaart gebracht maar komen de gesignaleerde problemen nog steeds terug.

Los van de geleverde inspanning en inzet van alle betrokkenen, is vastgesteld dat de hulpverlening
op onderdelen tekort schoot. Zo is er tijdverlies ontstaan bij het aanrijden van de hulpverleners door het niet goed uitwisselen van de informatie en het ontbreken van coördinatie over de locatiebepaling. Daarnaast werd tijd verloren doordat de mobiele medische teams niet werden gealarmeerd vanuit de meldkamer in Kennemerland wat hun aankomst op de ongevallocatie met bijna een uur vertraagde. Ook was er lang onduidelijkheid over de namen van de slachtoffers, hun verblijfplaats en de aard van hun verwondingen door de gebrekkige slachtofferregistratie.
De ervaren problemen met C2000 bleken niet te zijn veroorzaakt door de capaciteit van de zendmasten maar door verkeerd gebruik. Een uniforme inrichting van het systeem voor bovenregionale hulpverlening ontbrak, er waren te veel gebruikers en gespreksgroepen in combinatie met het ontbreken van regie en etherdiscipline, waardoor wachttijden ontstonden. Het systeem leek te falen terwijl het technisch goed heeft gefunctioneerd.

Tenslotte zijn er op en rondom Schiphol te veel plannen die betrekking hebben op de hulpverlening bij vliegtuigongevallen, die daarbij ook nog onderling verschillen. Zo verschillen de plannen sterk wanneer het vliegtuig binnen of buiten de hekken van Schiphol neerkomt. Hierdoor is een onlogische situatie voor met name de centralisten in de meldkamer ontstaan. Dit geldt niet alleen voor de omgeving van Schiphol maar gaat ook op voor de andere luchthavens in Nederland.

In 2007 is besloten dat de gemeente Haarlemmermeer, inclusief Schiphol, over zou gaan van de regio Amsterdam naar de Veiligheidsregio Kennemerland. De Inspectie Openbare Orde en Veiligheid (IOOV) gaf in 2008, 2009 en recentelijk in 2010 een positief oordeel over de Veiligheidsregio Kennemerland. Deze regio was volgens de IOOV gereed om een eventueel luchtvaartongeval systematisch en uniform af te handelen.

De Raad is van mening dat bovengenoemde onvolkomenheden, gezien dit positieve oordeel van de IOOV, dan ook niet hadden mogen plaatsvinden. De veiligheidsregio Kennemerland had dit ongeval zonder problemen moeten afhandelen, immers bij een dominant risico als vliegtuigongeval rond Schiphol was het niet de vraag of, maar wanneer een dergelijk ongeval zou plaatsvinden.

Het bestuur van de Veiligheidsregio Kennemerland wordt aanbevolen ervoor te zorgen dat de genoemde onvolkomenheden snel en adequaat worden opgepakt. Het is van belang dat de opgedragen taken uitvoerbaar zijn en aansluiten bij de dagelijkse routine. De minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties wordt aanbevolen uniforme, landelijke afspraken voor de geneeskundige hulpverlening bij grootschalige ongevallen en rampen te bewerkstelligen . De Raad denkt hierbij onder meer aan een eenduidige werkwijze voor het registreren van grote aantallen slachtoffers.

Tot slot wordt de ministers van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties en van Volksgezondheid, Welzijn en Sport gezamenlijk aanbevolen er voor te zorgen dat bij grootschalige bovenregionale inzet van mobiel medische teams, bovenregionale ambulance bijstand en het vrijmaken van ziekenhuiscapaciteit, de restdekking van de hulpverlening voor andere regio`s gewaarborgd blijft. Het voornemen van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport om de Landelijke Meldkamer Ambulancezorg in 2011 te sluiten is de Raad bekend, maar de Raad is van mening dat eerst zal moeten worden vastgesteld welke taken regionaal en landelijk geregeld moeten worden.

[SimonSt]

Persbericht na resultaten Onderzoeksraad

De VRK heeft samen met gemeente Haarlemmermeer een persbericht verzonden naar aanleiding van de resultaten van de Onderzoeksraad naar de hulpverlening bij de Poldercrash.

Geconstateerde tekortkomingen al grotendeels opgepakt

Rapport Onderzoeksraad draagt bij aan al ingezette verbeteringen crisisbeheersing en rampenbestrijding

Het dagelijks bestuur van de Veiligheidsregio Kennemerland (VRK) en de burgemeester van de gemeente Haarlemmermeer hebben met interesse kennis genomen van het vandaag verschenen rapport van de Onderzoeksraad voor Veiligheid.
De Onderzoeksraad concludeert dat dankzij de inzet van alle hulpverleners, medewerkers van de gemeente Haarlemmermeer, de luchthaven Schiphol, maar ook door de zelfredzaamheid van de passagiers en de spontane hulp die omstanders boden, bleven de negatieve gevolgen van het ongeval beperkt.
De conclusies en aanbevelingen in het rapport van Onderzoeksraad dragen bij aan de al ingezette verbeteringen van de crisisbeheersing en rampenbestrijding in de Veiligheidsregio Kennemerland en in de rest van Nederland.    

Het bestuur van de VRK en de burgemeester van Haarlemmermeer betrekken de aanbevelingen van de Onderzoeksraad bij de verbetering van de planvorming, registratie van de slachtoffers en de alarmering van het Medisch Mobiel Team. De VRK, politie, KMAR en gemeenten zijn gewend aanbevelingen van Inspecties op te volgen en zich verder te bekwamen.

Overeenkomsten
De conclusies en aanbevelingen van de Onderzoeksraad komen voor een groot deel overeen met die van de Inspectie Openbare Orde en Veiligheid. Deze aanbevelingen zijn het afgelopen jaar al opgevolgd door gemeente Haarlemmermeer en de hulpverleningsdiensten in de Veiligheidsregio Kennemerland.

De meeste constateringen van de Onderzoeksraad hebben niet alleen betrekking op de gemeente Haarlemmermeer en de Veiligheidsregio Kennemerland maar zijn ook van belang voor andere gemeenten en Veiligheidsregio’s. Ook de ministers van Binnenlandse Zaken en Volksgezondheid hebben een aantal aanbevelingen van de Onderzoeksraad gekregen.

MMT
De Onderzoeksraad is van mening dat de medisch mobiel teams (MMT’s) te laat zijn gealarmeerd. De regio erkent de grote meerwaarde van deze MMT’s en heeft intussen de instructie voor alarmering aangepast.

Locatiebepaling
Het rapport van de Onderzoeksraad geeft aan dat de informatiedeling tussen de meldkamers van Schiphol en het meld-, informatie- en coördinatiecentrum Kennemerland (MICK) niet goed verliep. Dit is ook geconstateerd door de Inspectie Verkeer en Waterstaat naar aanleiding van het incident in de Schipholtunnel in 2009.

De burgemeester van Haarlemmermeer heeft toen al opdracht gegeven de aansturing van verschillende meldkamers op en rondom Schiphol te verbeteren.

C2000
De Onderzoeksraad concludeert in zijn rapport dat C2000 tijdens de hulpverlening technisch gezien goed gewerkt heeft. Het gebruik veroorzaakte congestieproblemen. Gezien het landelijk karakter van het C2000 vraagstuk is door de minister van Binnenlandse Zaken een landelijke Expertgroep C2000 ingesteld. De veiligheidsregio Kennemerland heeft ook zelf een onderzoek uitgevoerd. Al deze onderzoeken geven aan dat de problemen veroorzaakt zijn door een combinatie van techniek, organisatie en gebruik.

In de Veiligheidsregio Kennemerland is het afgelopen jaar een verbeterprogramma gestart, dat zowel techniek, organisatie als gebruik omvat. Zo worden alle gebruikers de komende twee jaar bijgeschoold. Ook op landelijk niveau worden verbeterprojecten uitgevoerd.

Planvorming Schiphol
De Veiligheidsregio zal op basis van de aanbevelingen onderzoeken hoe de planvorming op en rond Schiphol kan worden verbeterd.

Registratie
De Onderzoeksraad concludeert dat bij het begin van de hulpverlening de slachtoffers niet goed zijn geregistreerd. De Veiligheidsregio heeft al eerder aangegeven dat het een multidisciplinair proces is, waarbij alle kolommen (politie, Kmar, gemeente en GHOR) nodig zijn om de registratie compleet te maken. Dit standpunt is door Kennemerland al per brief kenbaar gemaakt aan de Eerste en Tweede Kamer op het moment van behandeling van de Wet veiligheidsregio’s.

Samen met de Veiligheidsregio Amsterdam-Amstelland werkt Kennemerland aan de totstandkoming van een slachtoffervolgsysteem. Dit systeem maakt het mogelijk om slachtoffers op de ramplocatie al te registreren, dat aansluit op de landelijke ontwikkelingen.

Bron: http://www.vrk.nl/client/1/?websiteid=1&contentid=3786&hoofdid=0

[Brandpreventist]

Het rapport is hier te lezen: http://www.onderzoeksraad.nl/docs/rapporten/Rapport_TA_Hulpverlening.pdf



http://www.onderzoeksraad.nl/index.php/pers/persbericht-turkish-airlines-hulpverlening/

Persbericht hulpverlening na vliegtuigongeval Turkish Airlines, Haarlemmermeer, 25 februari 2009  Onderzoeksraad publiceert rapport over hulpverlening na de crash Turkish Airlines

De tekortkomingen die zich niet hadden mogen voordoen

(...)
Er is tijdens het onderzoek van de Raad gebleken dat ook belangrijke leerpunten uit vijf eerdere onderzoeken naar het verloop van de hulpverlening bij rampen en grote ongevallen onvoldoende zijn opgepakt. Zo zijn destijds na de café brand in Volendam de geleerde lessen in kaart gebracht maar komen de gesignaleerde problemen nog steeds terug.
(...)

Ik vind bovenstaande nogwel het schokkende....   Hoeveel geld is er de afgelopen jaren in de HV keten gestopt en nog is het niet opgelost...   Dit vraagt niet om kleinere TS'en of brandweer/ambumotoren om de werkwijzes te 'verbeteren' maar om een grondige reorganisatie van het management van de HV diensten. Zij bepalen het beleid van de regio's!

[KoenL]

Nog geen tijd gehad om het hele rapport door te lezen, maar zeker zeer interessant stuk die voor de hulpverlening een goede les kunnen zijn.

Ik heb twee foutjes gespot.  

Op blz. 72 in de bovenste tabel staat dat de politie na 10 minuten ter plaatse was. Eén pagina verder is te zien dat de politie om 10.30u gealarmeerd is en om 10.36u ter plaatse. Dat is dus 6 minuten.

Ja het klopt dat het 10 minuten na de crash is, maar in de tabel wordt 'De tijd tussen de melding en de aankomst op de ongevalslocatie' aangegeven. Daar had dus 6 minuten moeten staan.

Ook bij de brandweer klopt het aantal minuten niet.

Om 10.28u kreeg de post Vijfhuizen de alarmering en zijn zij gaan rijden. Zij waren om 10.44u ter plaatse bij het toestel. Dat is 16 minuten later en dus niet 18 minuten zoals wordt vermeldt.

[TDMdR]

Zou het kunnen dat het verschil in de tijden komt doordat er (bij de politie in ieder geval) vanuit meerdere regio's is aangereden omdat de locatie onduidelijk was? In A-A is een auto van Team Hoofdwegen aangestuurd om te gaan kijken langs de A9 en die was vrij snel "ter plaatse" op de A9 en kon doorgeven waar het toestel lag. Toen was er nog geen verdere hulpverlening echt ter plaatse. De eenheid heeft toen ook doorgegeven dat ze niet wisten hoe ze bij de crashsite konden komen, maar hebben wel een sitrap gegeven. Dit kan het verschil verklaren.

[Sheriff]

Feit is wel dat het Mick (centralist krijgt "live-verslag Crash" maar geeft exacte plaats niet door en corrigeerd regiecentrum niet bij afkondigen VOS6) en Regiecentrum Schiphol (tegen beter weten in afkondigen VOS6) behoorlijk wat steken hebben laten vallen. Daar wordt je niet vrolijk van.